SMP ISLAM TERPADU FORMULIR PPDB TP.

2024 /2025
ALI ROHMAN Nomor Pendaftaran :
(Disis oleh panitia)

DATA CALON MURID

Nama Lengkap :

NISN :
NIK : No. KK :

Tempat Lahir : Tgl Lahir :

/ /
(Tahun, isi 2 angka terakhir)
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Agama : Islam

Jlh. Saudara
: Anak Ke :

Cita-cita
: Hobi :

PENDIDIKAN SEBELUMNYA

Nama SD/MI : NPSN :

Alamat :

BIODATA ORANG TUA KANDUNG

DATA AYAH DATA IBU

Nama : :
Nama
Meninggal
Status : Hidup Meninggal Status : Hidup

NIK
: NIK :

Tmp. Lahir : Tmp. Lahir :

Tgl Lahir : / /
Tgl Lahir : / /

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :

No. HP : No. HP :

BIODATA WALI (SAUDARA SISWA/SAUDARA ORANG TUA)

Nama : NIK :

Tmp. Lahir : Tgl Lahir : / /

Pendidikan : Pekerjaan :

Penghasilan : No. HP :

STATUS TEMPAT TINGGAL DAN ALAMAT SISWA

Status Rumah : Tingga l Sama : k Ortu

Nene Ortu Wali
Saudara Pant Sewa/ kontr Pesantren
Dinas
Saudara i ak Ttd. Ortu/wali
Alamat :
Jl. Stasiun, No.14, Desa Keude Cund
**Isilah data yang benar dan sesuai dengan data kependudukan (Akte dan KK)** (................................................)
(Nama dan tanda tangan)
Cetak(Print) di kertas legal