LOGO SEKOLAH ...................................................................

,
....................................................................,
……………………,
94700 SERIAN, No.Telefon : …………………….. (PK Pentadbiran)
E-mel :……………………………
SARAWAK.

Ruj. Kami:JPS(W)/_______
Tarikh : ___ JUN 2022

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MELAKSANAKAN UJIAN BMI 5-9T 2022

No Kad Pengenalan:
Saya, ______________________________________________
_______________________
Beralamat di _________________________________________________________________________
_______
_________________________________________________________________________
_______
__________________________ mengaku adalah waris kepada murid bernama di
No.Telefon :
__ bawah :
:
Nama Pelajar ____________________________________________________
____
:______________ No. Kad Pengenalan: :
Tahun / Tingkatan
_ _______________________

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program PROGRAM BMI 5-9T 2022
UJIAN 1 - 13 JUN - 15 JULAI 2022
Tarikh/Masa UJIAN 2 - 1 NOVEMBER - 30 NOVEMBER 2022
PROGRAM INTERVENSI - JULAI - OKTOBER 2022

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru /
Pegawai / Urusetia yang telah diamanahkan mengikut Prosedur Standard yang telah digariskan oleh Pihak
Kementerian Pendidikan dan Kementerian Kesihatan Malaysia.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa /

Tarikh: : _______________________
Penjaga/ Waris
PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua / Guru Besar / Cop

rasmi
: …………………………………………………..