PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Garuda No. Sumbawa

BERITA ACARA VERIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................

Nip : .................................................................................

Jabatan/ pangkat : ..................................................................................

Nama Faskes : ..................................................................................

Alamat Faskes : ..................................................................................

Menerangkan bahwa peserta PKH yang menjadi pasien/ peserta di Fasilitas

kesehatan ini telah dilakukan verifikasi dengan keterangan sebagai berikut :

Jumlah Hadir Jumlah Hadir

Jumlah
Verifikasi < 85 % > 85 %
No Keterangan
Bulan Balita Bumil Balit Bumi Balita Bumi
a l l
1

Demikian Berita Acara Verifiksai ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Seketeng

____________________________
Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS PENDIDIKAN NASIONAL
Alamat : Jl. Manggis No. 01 Sumbawa

BERITA ACARA VERIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................

Nip : .................................................................................

Jabatan/ pangkat : ..................................................................................

Nama Fadik : ..................................................................................

Alamat Fasdik : ..................................................................................

Menerangkan bahwa peserta PKH yang menjadi siswa di _____________________

dari kelas ..........sampai dengan kelas ......... sebanyak ............... siswa, telah dilakukan
verifikasi dengan keterangan sebagai berikut :

Jumlah Hadir Jumlah Hadir

No Verifikasi Bulan Keterangan
< 85 % > 85 %
1

Demikian Berita Acara Verifikasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala Sekolah ..............................

___________________________
 KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN SUMBAWA
Alamat : Jl. Durian No. Sumbawa

BERITA ACARA VERIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................

Nip : .................................................................................

Jabatan/ pangkat : ..................................................................................

Nama Fadik : ..................................................................................

Alamat Fasdik : ..................................................................................

Menerangkan bahwa peserta PKH yang menjadi siswa di _____________________

dari kelas ..........sampai dengan kelas ......... sebanyak ............... siswa, telah dilakukan
verifikasi dengan keterangan sebagai berikut :

Jumlah Hadir Jumlah Hadir

No Verifikasi Bulan Keterangan
< 85 % > 85 %
1

Demikian Berita Acara Verifikasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala Sekolah ..............................

___________________________