LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN DAN PELATIHAN KERJA

NUANSA MANDIRI
Kantor : Jl Diponegoro No: 450, Kelurahan Kajen, Kec. Kajen, Kabupaten Pekalongan

FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM INKUBASI BISNIS OUTWALL TAHAP AWAL
KERJASAMA BALAI BESAR PENGEMBANGAN PASAR KERJA
DAN PERLUASAN KESEMPATAN KERJA
DENGAN LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN DAN PELATIHAN KERJA
NUANSA MANDIRI

No Pendaftaran :

Pas Foto Pas Foto

3x4 3x4

Nama Lengkap : ___________________________________ (Sesuai dengan ijazah)

Tempat Tanggal Lahir : ___________________________________ (Sesuai dengan ijazah)
Pekerjaan : ___________________________________
No. HP : ___________________________________
Nama Orang Tua : ___________________________________
Pekerjaan Orang Tua : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
___________________________________
Program Kursus : ___________________________________
Pengalaman Pelatihan : ___________________________________
Alasan Mengikuti Pelatihan : ___________________________________

PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, calon peserta PelatihanTeknisi Komputer LPK Nuansa Mandiri Kajen
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan menyetujui tata tertib kursus di bawah ini :
1. Hadir pada hari dan waktu yang telah ditentukan, kecuali pada hari-hari tertentu yang diliburkan,
atau ada penyebab yang lain seperti mati lampu
2. Pada waktu proses pembelajaran tidak mengaktifkan HP
3. Jika berhenti tetap membayar biaya kursus sebanyak jumlah Jam yang diikuti .

Kajen,…………,……………………………. 2015

Mengetahui Calon Peserta Kursus

Orang Tua / Wali Pendaftar

_________________________ _______________________