Nama : _____________________________________________________________
NIM : _____________________________________________________________
Jurusan : _____________________________________________________________
Konsentrasi : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Nomer HP : _____________________________________________________________
Malang, .................................
Peserta,
Foto 3 X 4
berwarna
_________________________
Catatan :
Isian ditulis dengan huruf balok dan tinta hitam
Bagi yang SAKIT atau dalam keadaan HAMIL, tidak diperkenankan untuk mendaftarkan diri dalam
kegiatan PKL.
Bagi yang sudah menikah wajib melampirkan fotocopy buku nikah