Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG


FAKULTAS EKONOMI
Jalan Gajayana 50 Malang, Telepon (0341) 558881, Faksimile (0341) 558881
Website: fe.uin-malang.ac.id, email: fe@uin-malang.ac.id

Nomor Dokumen Tanggal :


FORMULIR PENDAFTARAN
PM-06-06-16
Revisi : 0 PRAKTEK KERJA LAPANGAN Halaman : 1 dari 1

Nama : _____________________________________________________________

NIM : _____________________________________________________________

Jurusan : _____________________________________________________________

Konsentrasi : _____________________________________________________________

Tempat & Tgl. Lahir : _____________________________________________________________

Alamat di Malang : _____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Alamat Asal : _____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Nomer HP : _____________________________________________________________

Jumlah SKS Yang telah

dan Sedang ditempuh : _____________________________________________________________

Malang, .................................
Peserta,
Foto 3 X 4
berwarna

_________________________

Catatan :
 Isian ditulis dengan huruf balok dan tinta hitam
 Bagi yang SAKIT atau dalam keadaan HAMIL, tidak diperkenankan untuk mendaftarkan diri
dalam kegiatan PKL.
 Bagi yang sudah menikah wajib melampirkan fotocopy buku nikah

Anda mungkin juga menyukai