KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. A.Yani Km 36, Kampus Unlam Banjarbaru Kalsel 70714 Telp/Fax. (0511) 4773112/4782899

Form TA-1

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : __________________________________
NIP : __________________________________
Jabatan : __________________________________
Program Studi : __________________________________

Sebagai dosen wali dari :

Nama : __________________________________
NIM : __________________________________
Program Studi : __________________________________
Tahun Masuk : __________________________________
∑ SKS Yg Telah Ditempuh : __________________________________
IPK : __________________________________
Jumlah SKS Nilai D : __________________________________

Menyatakan bahwa yang bersangkutan telah memenuhi  SKS yang dipersyaratkan untuk mengambil
Tugas Akhir dan Layak secara akademik mengambil Tugas Akhir pada Semester____________
Tahun Akademik ______________

Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarbaru,
Dosen Pembimbing Akademik,

NIP
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. A.Yani Km 36, Kampus Unlam Banjarbaru Kalsel 70714 Telp/Fax. (0511) 4773112/4782899

Form TA-2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini mahasiswa :

Nama : ________________________________
NIM : ________________________________
Program Studi : ________________________________

Menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami Standar Operasional Prosedur (SOP) Tugas
Akhir FMIPA Unlam dan selanjutnya bersedia mematuhi segala persyaratan, peraturan serta tata
tertib pendaftaran Tugas Akhir, seminar hasil, dan sidang Tugas Akhir.
Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarbaru,
Yang Menyatakan,

NIM

Catatan :
SOP Tugas Akhir FMIPA dapat di download pada website FMIPA (fmipa-unlam.ac.id)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. A.Yani Km 36, Kampus Unlam Banjarbaru Kalsel 70714 Telp/Fax. (0511) 4773112/4782899

Form TA-3

Kepada Yth.
Ketua Tim Tugas Akhir PS D3 Analis Farmasi dan Makanan
FMIPA Unlam
di-
Banjarbaru

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Tugas Akhir Mahasiswa, yang bertanda tangan dibawah
ini :
Nama : ___________________________________
NIM : ___________________________________
Telah melakukan konsultasi mengenai Tugas Akhir yang berjudul:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________

dengan Dosen
1) Nama : ___________________________________
NIP. : ___________________________________

2) Nama : ___________________________________
NIP. : ___________________________________

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Banjarbaru,
Yang Menyatakan,

NIM

Mengetahui,
Dosen Pembimbing Pendamping Dosen Pembimbing Utama

NIP NIP
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. A.Yani Km 36, Kampus Unlam Banjarbaru Kalsel 70714 Telp/Fax. (0511) 4773112/4782899

Form TA-4

SURAT KETERANGAN KESEDIAAN

MEMBIMBING TUGAS AKHIR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _________________________________
NIP : _________________________________
Pangkat/Golongan : _________________________________
Jabatan : _________________________________
Program Studi : _________________________________

Bersedia sebagai Pembimbing Utama/Pembimbing Pendamping*) Mahasiswa FMIPA Unlam :

Nama : _________________________________
NIM : _________________________________
Program Studi : _________________________________
Judul Tugas Akhir : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ket *) Coret yang tidak perlu

Banjarbaru,
Yang Menyatakan,

NIP
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. A.Yani Km 36, Kampus Unlam Banjarbaru Kalsel 70714 Telp/Fax. (0511) 4773112/4782899

Form TA-5

SURAT TUGAS
No :

Ketua Program Studi D3 Analis Farmasi dan Makanan dengan ini menugaskan kepada :

Nama Mahasiswa : ___________________________________

NIM : ___________________________________

Untuk menyelesaikan Tugas Akhir dengan judul :

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Dengan Dosen Pembimbing Utama :

Dosen Pembimbing Pendamping :

Banjarbaru,
Ka. PS D3 Analis Farmasi dan
Makanan

Umi Baroroh Lili Utami,S.Si,M.Si

NIP 196910061997022003

Tembusan disampaikan kepada :

1. ………………………………………..selaku pembimbing utama

2. ………………………………………..selaku pembimbing pendamping
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. A.Yani Km 36, Kampus Unlam Banjarbaru Kalsel 70714 Telp/Fax. (0511) 4773112/4782899

Form TA-6

BLANKO PENDAFTARAN SEMINAR HASIL / SIDANG TUGAS AKHIR*

1. Nama : ___________________________________________________
2. NIM : ___________________________________________________
3. Judul : ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
4. Rencana Pelaksanaan
Hari/Tanggal Pelaksanaan : ___________________________________________________
Jam Pelaksanaan : ___________________________________________________

5. Pembimbing : TTD
1) .............................................................. (Setuju/Tidak)* ...............................

2) .............................................................. (Setuju/Tidak)* ...............................

6. Penguji : TTD

1) .............................................................. (Setuju/Tidak)* ...............................

2) .............................................................. (Setuju/Tidak)* ...............................

3) .............................................................. (Setuju/Tidak)* ...............................

*) Coret yang tidak perlu

Banjarbaru,
Pendaftar,

NIM
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. A.Yani Km 36, Kampus Unlam Banjarbaru Kalsel 70714 Telp/Fax. (0511) 4773112/4782899

Form TA-7

BLANGKO KETERANGAN SUDAH MENYERAHKAN NASKAH

SIDANG TUGAS AKHIR

1 Nama : _____________________________
2. NIM : _____________________________
3. Judul Tugas Akhir : _________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

4. Kepentingan : Seminar Hasil / Sidang Tugas Akhir )*

No Nama Keterangan TTD Tanggal

1 Pembimbing Utama

2 Pembimbing Pendamping

3 Penguji

4 Penguji

5 Penguji

Ket :*) Coret yang tidak perlu

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. A.Yani Km 36, Kampus Unlam Banjarbaru Kalsel 70714 Telp/Fax. (0511) 4773112/4782899

Form TA-8
LEMBAR PERSETUJUAN TELAH MEMPERBAIKI NASKAH TUGAS
AKHIR

Pada hari ………….. Tanggal ………………................... Bulan ………. Tahun Dua Ribu Lima
Belas telah diadakan Sidang Tugas Akhir Mahasiswa Program Studi D3 Analis Farmasi dan
Makanan sebagai berikut :

Nama : ________________________________
NIM : ________________________________
Judul : __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Mahasiswa yang bersangkutan telah memperbaiki naskah Tugas Akhir dengan revisi yang telah
disetujui oleh TIM PENGUJI antara lain :

Uraian Revisi Telah diperbaiki

No Tim Penguji/NIP Tanda Tangan
Tanggal

1.

2.

3.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. A.Yani Km 36, Kampus Unlam Banjarbaru Kalsel 70714 Telp/Fax. (0511) 4773112/4782899

Form TA-9

SURAT KETERANGAN
SUDAH MENYERAHKAN NASKAH TUGAS AKHIR

Mahasiswa di bawah ini :

Nama : ______________________________
NIM : ______________________________
Program Studi : ______________________________
Judul : _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Dinyatakan telah mengikuti seminar naskah Tugas Akhir dan telah menyerahkan naskah Tugas Akhir
kepada Panitia Tugas Akhir Program Studi D3 Analis Farmasi dan Makanan FMIPA Unlam pada
tanggal ..........................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat diketahui dan digunakan sebagaimana
mestinya.

Banjarbaru,
Panitia Tugas Akhir,

Nani Kartinah, S.Farm, M.Sc, Apt

NIP 19840728 201012 2 005
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. A.Yani Km 36, Kampus Unlam Banjarbaru Kalsel 70714 Telp/Fax. (0511) 4773112/4782899

Form TA-10

SURAT KETERANGAN
SUDAH MENYERAHKAN TUGAS AKHIR YANG SUDAH DIJILID
Nama : ________________________________
NIM : ________________________________
Judul : __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Mahasiswa yang bersangkutan telah memperbaiki Tugas Akhirnya sesuai saran yang disampaikan
pada waktu ujian Tugas Akhir.
Hasil perbaikan tersebut ditunjukkan kepada setiap anggota penguji dan dinyatakan selesai jika
setiap anggota penguji telah menerima naskah Tugas Akhir yang telah diperbaiki dan dijilid.

No Nama Keterangan Tanggal Menyerahkan Tanda

Naskah Tugas Akhir Tangan
1 Pembimbing

2 Ruang Baca

3 Panitia Skripsi