Yth.

Ketua Program Studi Bogor,____________________

Fakultas Hukum Universitas Pakuan
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :_______________________
NPM :_______________________
Semester :_______________________
Kelas :_______________________
Program Bagian :_______________________
Dengan ini mengajukan permohonan ujian susulan pada ujian :
1. Ujian Tengah Semester (UTS)
2. Ujian Akhir Semester (UAS)
3. Ujian Semester Antara (SA)
Dengan Alasan

1. Sakit (lampiran surat dokter)

2. Tugas Kantor (lampiran surat tugas)
3. Keperluan Keluarga (lampiran surat dari orang tua)
4. Waktu bersamaan dengan Mata Kuliah lain
5. Lain-lain :__________________________________
Adapaun mata kuliah yang di ambil terlampir
Demikian permohonan ini di buat untuk dapat dijadikan sebagai bahan pertimbangan.

Disetujui,
Ketua Program Studi Pemohon,

Farahdinny Siswajanthy, S.H., M.H. ______________________

Keterangan : Lingkari mata kuliah di KRS SIMAK/lampiran Fotocopy KRS SIMAK :

No Mata Kuliah yang diambil SK Nama Dosen

. S
1.
2.
3.
4.
5.