KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS ANDALAS
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI S2 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
Jl.Perintis Kemerdekaan Padang 25127 Telp : 0751-31746 Fax : 0751-32838

FORMULIR PENDAFTARAN PROPOSAL

1. N a m a : ________________________ NIM : ____________

2. Program Studi : _________________________
3. Judul Tesis : ___________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
4. Komisi Pembimbing :
Paraf

1. _______________________ (Ketua) ( _____________)

2. ______________________ (Anggota) ( _____________)

5. Dewan Penguji :
1. ___________________________ ( __________________ )

2. ____________________________ ( __________________ )

3. ___________________________ ( __________________ )

6. Disetujui Seminar Pada :

Hari / Tanggal : _____________ / ______________

Jam : _____________ WIB
Tempat : Ruang Sidang S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kedokteran Unand

Mengesahkan & Menyetujui

Padang,
Ketua / Anggota Pembimbing Mahasiswa Ybs,

_____________________________ ____________________
NIP. NIM.

Koordinator Program Studi

Dr. dr. Yuniar Lestari, M.Kes, FISPH, FISCM

NIP. 19670614 199702 2 001