Kementerian Kesehatan RI

Politeknik Kesehatan Surakarta

Prodi D III Fisioterapi

BERITA ACARA SEMINAR KARYA TULIS ILMIAH (KTI)

Telah dilaksanakan ujian seminar karya tulis ilmiah (KTI), pada hari______________
tanggal_____________________, sebagai berikut :

Nama Mahasiswa :_________________________

NIM :_________________________
Judul KTI :_________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

Bahwa mahasiswa tersebut dinyatakan LULUS/ TIDAK LULUS/ MENGULANG*)

dengan REVISI/TANPA REVISI*)

Ketua Penguji Tanda tangan

1.__________________________ 1. ____________________

Anggota penguji

1._________________________ 1.____________________

2._________________________ 2. ____________________

*) Coret yang tidak perlu

Surakarta,

Ka. Prodi D III Fisioterapi

Poltekkes Kemenkes Surakarta

Ftr. Pajar Haryatno, M.Kes

NIP.19790214 200604 1 002
 Kementerian Kesehatan RI
Politeknik Kesehatan Surakarta
Prodi D III Fisioterapi

NILAI REKAP SEMINAR KARYA TULIS ILMIAH (KTI)

Nama Mahasiswa : _______________________________

NIM : _______________________________
Judul KTI : ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

No Penguji Nilai Tanda Tangan

1. 1. 1.

2. 2. 2.

3. 3. 3.

Nilai akhir = ____________________________ = _____________

3

Surakarta,
Penanggung jawab,

______________________

Nb. Penanggung jawab adalah pembimbing merangkap penguji yang bertugas merekap nilai
dari ketiga penguji KTI dan menyerahkan nilai ke Bagian Penilaian KTI.