DAFTAR KELENGKAPAN FILE

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

1. FC SK CPNS
2. FC Surat Tugas
3. FC Surat Menghadapkan
4. FC Surat Perintah Melaksanakan Tugas
5. FC Ijazah Pendidikan
(Pertama s.d Terakhir Berjenjang)
6. FC Surat Nikah
7. FC KTP Keluarga
8. FC NPWP Keluarga
9. FC Kartu Keluarga
10. FC Akta Lahir Keluarga
11. Pas Photo Ukuran 3x4 (2 Lembar)
12. Daftar Kelengkapan File Formulir Isian
Pegawai dan FIP dimasukkan ke dalam
Brief Ordner Plastik
 FOTO
3X4
PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PERHATIAN :
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK
2. Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani
administrasi kepegawaian pada Unit Kerja Saudara
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang
tersedia

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. N I P :

2. Nip Lama : .................................................................

3. No. Karpeg : .................................................................

4. No.KPE : .................................................................

5. a. No. KTP : ................................................................. b. No. NPWP : .................................................................

6. Nama Lengkap : .................................................................

3. Gelar Kesarjanaan : ….…………( Didepan Nama ) ......……. ( Dibelakang Nama )

4. Tempat / Tgl. Lahir : ………………… Tgl Bln Thn

5. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

6. A g a m a : 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha

7. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda

8. Alamat : ……………………………………………………………………………………..
RT. …………. RW. …………. Telp. ………………… Kode Pos …………………
Desa/Kelurahan : ………………………… Kecamatan : ……………………………….
Kab./Kodya : ………………………… Propinsi : ……………………………….

9. Telepon : .................................................................

10. Tingkat Pendidikan : .................................................................

11. Nama Pendidikan : .............................................................................................................................................

12. Nama Sekolah : .............................................................................................................................................

13. Tahun Lulus : .................................................................

14. Golongan Ruang : .................................................................

15. TMT Gol.Ruang : .................................................................

16. Gol.ruang CPNS : .................................................................

17. TMT Gol.Ruang CPNS : .................................................................

18. TMT PNS : .................................................................

19. Jenis Kepegawaian : 01. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga
02. PNS Pusat DPB pada Instansi lain
03. PNS Pusat DPK pada Instansi lain
 04. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi
05. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi
06. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota
07. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota
08. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain
09. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain
10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi
11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain
12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain
13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD
14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD
15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota
16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain
17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain
18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD
19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD

20. Status Hukum : 01. Aktif 05. Penerima Uang Tunggu 09. Proses Banding BAPEK
02. C L T N 06. Wajib Militer 10. Masa Persiapan Pensiun
03. Tugas Belajar 07. Pejabat Negara 11. Pensiun
04. Pemberhentian sementara 08. Kepala Desa 12. Calon CPNS

21. SKPD : .............................................................................................................................................

22. Jenis Jabatan : 01. Struktural

02. Fungsional Khusus
03. Fungsional Umum
04. Sekretaris Desa

23. Jab. Fungsional : .............................................................................................................................................

24. TMT Jabatan : .................................................................

25. Diklatpim. : .................................................................

26. Tahun Diklatpim. : .................................................................

B. RIWAYAT ANAK
STATUS
TEMPAT JENIS
NAMA ANAK TGL LAHIR
LAHIR TUNJAN KELAMIN
KELUARGA
GAN

1. Anak Kandung 1. Dapat

2. Anak Angkat
3. Anak Tiri 2. Tidak

1. Anak Kandung 1. Dapat

2. Anak Angkat
3. Anak Tiri 2. Tidak

1. Anak Kandung 1. Dapat

2. Anak Angkat
3. Anak Tiri 2. Tidak

1. Anak Kandung 1. Dapat

2. Anak Angkat
3. Anak Tiri 2. Tidak

1. Anak Kandung 1. Dapat

2. Anak Angkat
3. Anak Tiri 2. Tidak

1. Anak Kandung 1. Dapat

2. Anak Angkat
3. Anak Tiri 2. Tidak

1. Anak Kandung 1. Dapat

2. Anak Angkat
3. Anak Tiri 2. Tidak
 C. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
JUMLAH
NAMA DIKLAT PENYELENGGARA TGL SELESAI
JAM

D. RIWAYAT DIKLAT JABATAN

JUMLAH
NAMA DIKLAT PENYELENGGARA TGL SELESAI
JAM

E. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

JUMLAH
NAMA DIKLAT PENYELENGGARA TGL SELESAI
JAM
 F. RIWAYAT ISTRI
TANGGAL
NAMA TGL LHR TEMPAT LHR PROFESI
NIKAH

G. RIWAYAT JABATAN
NAMA JABATAN SKPD T.M.T ESELON

H. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN PEMBERI TAHUN

I. KEANGGOTAAN ORGANISASI
JENIS
NAMA ORGANISASI JABATAN TMT
ORGANISASI
 J. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
TINGKAT TAHUN TANGGAL
JURUSAN NAMA SEKOLAH NO IJASAH
PENDIDIKAN LULUS IJASAH

K. RIWAYAT TUGAS BELAJAR/ IJIN BELAJAR

TINGKAT TAHUN TANGGAL
JENIS BANTUAN NAMA SEKOLAH NO IJASAH
PENDIDIKAN LULUS IJASAH
1.IJIN BELAJAR

2.TUGAS BELAJAR

1.IJIN BELAJAR

2.TUGAS BELAJAR

1.IJIN BELAJAR

2.TUGAS BELAJAR

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini
adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI : ……………………. , ………………………………….

Atasan Langsung Diisi oleh,

………………………………… ……………………………………………..