BERKAS UJIAN KELAYAKAN NASKAH DISERTASI

PROGRAM DOKTOR S-3

Nama : ______________________________
NIM :_______________________________________________
Program Studi S3 :_______________________________________________
Kekhususan :_______________________________________________
Judul Disertasi :____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Dilaksanakan pada:
Hari :_____________
Tanggal :_____________
Jam :_____________ WIB
Tempat :_____________
Tim Penguji
Promotor :______________________________
Ko-Promotor I :______________________________
Ko-Promotor II :______________________________
Dosen Penguji I :______________________________
Dosen Penguji II :______________________________
Reviewer (usulan promotor, :______________________________
penguji diluar ujian proposal)

Kelengkapan persyaratan yang diserahkan ke Pengajaran

 Naskah = 6 eksemplar
 Transkrip Akademik = 1 lembar
 Copy Sertifikat Toefl = 1 lembar
 Copy Tes Potensial Akademik = 1 lembar
 Surat Keterangan Revisi SHP = 1 lembar
 Surat Keterangan Bebas Plagiasi = 1 lembar

*BERKAS UJIAN DISERAHKAN KE BAGIAN PENGAJARAN PPS FMIPA PALING LAMBAT SATU
MINGGU SEBELUM UJIAN BERLANGSUNG
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UKN - 1
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
PROGRAM PASCASARJANA

Perihal : Permohonan Ujian Kelayakan

Yth. Ketua Program Studi S3 .............

Program Pascasarjana Fakultas MIPA
Universitas Brawijaya

Bersama ini kami hadapkan mahasiswa bimbingan kami:

Nama : __________________________________________________
NIM : __________________________________________________
Program Studi S3 : __________________________________________________
Kekhususan : __________________________________________________
Untuk melaksanakan ujian kelayakan naskah disertasi, dan kami mohon untuk diselenggarakan pada:
Hari : _______________________
Tanggal : _______________________
Jam : _______________________
Tempat : _______________________

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Malang,
Promotor,

NIP.
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UKN - 2
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
PROGRAM PASCASARJANA

PERSETUJUAN UJIAN KELAYAKAN NASKAH DISERTASI

Yang bertandatangan dibawah ini, tim penguji menyetujui Ujian Kelayakan Naskah Disertasi mahasiswa:

Nama : ___________________________________
NIM : ___________________________________
Program Studi S3 : ___________________________________
Yang akan diselenggarakan pada:
Hari : ___________________________________
Tanggal : ___________________________________
Jam : ___________________________________
Tempat : ___________________________________

No. Nama Tim Penguji Tanda Tangan Tgl. Persetujuan

1. Promotor

2. Ko Promotor I

3. Ko Promotor II

4. Dosen Penguji I

5. Dosen Penguji II

6. Reviewer

Malang, …………………….
Menyetujui
Ketua Program Studi S3______

_________________________
NIP.