UNIVERSITAS MERCU BUANA YOGYAKARTA

FAKULTAS PSIKOLOGI
KampusI : Jalan Wates km. 10 Yogyakarta Telp. ( 0274 ) 6498211, 6498212 Fax. (0274 ) 6498213
KampusII : Jalan JembatanMerah 84C Gejayan Yogyakarta 55283 Telp. ( 0274 ) 6647444,584922 Fax (0274 ) 550703

Formulir Pembuatan Surat

Magister Psikologi Profesi

Nama Lengkap :
NIM :
1. Izin Penelitian
2. Izin Penelitian Awal
3. Izin Penerjunan PKPP I, II, III / Bidang.....................
Hal/Perihal
: 4. Izin Penarikan
*)Pilih salah satu 5. Izin Observasi dan Wawancara
6. ..................................................
7. .................................................._______________________
_________________
Nama :
1. Direktur_____________________________________
Surat ditujukan ke.... : 2. Manajer_____________________________________
3. Kepala______________________________________
4. Pimpinan____________________________________

Alamat :

Mata Kuliah :
Dosen Pengampu/
:
Pembimbing
Tanggal Pelaksanaan : s.d.
Pukul : s.d. WIB
No. HP :

Catatan/Keterangan/
:
Judul Tesis

Yogyakarta,___/________/201__
Mahasiswa,

____________________________