KOP SURAT

KOMISI ETIK RISET DAN PENGABDIAN KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS INDONESIA
THE RESEARCH AND COMMUNITY ENGAGEMENT ETHICAL COMMITTEE
FACULTY OF PUBLIC HEALTH UNIVERSITAS INDONESIA

SURAT KETERANGAN
ETHICAL APPROVAL
Nomor: Ket- /UN2.F10.D11/PPM.00.02/2020

Komisi Etik Riset dan Pengabdian Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas
Indonesia, menyatakan dengan ini bahwa penelitian dengan judul :
The Research and Community Engagement Ethical Committee of Faculty of Public Health Universitas Indonesia
states hereby that the following proposal:

“______________________(judul Indonesia)_______________________”
“_____________________________(judul Inggris)__________________________”

Lokasi Penelitian : ____________________________________

Location

Waktu Penelitian : ____________________________________

Time schedule

Responden/Subyek : ____________________________________
Penelitian
Respondent/Research
Subject

Peneliti Utama : _______________Nama________________

Principal Investigator Mahasiswa Program Studi (S1/S2/S3)_________________
NPM: ___________________________________

Telah melalui prosedur kaji etik dan dinyatakan layak untuk dilaksanakan
Has proceeded the ethical assessment procedure and been approvedfor the implementation

Demikianlah surat keterangan lolos kaji etik ini dibuat untuk diketahui dan dimaklumi oleh yang
berkepentingan dan berlaku sejak tanggal __________2019 sampai dengan __________ 2020
This ethical approval is issued to be used appropriately and understood by all stakeholders and valid from
__________2019 until __________ 2020

(tgl, Bulan)____2019

Chairman,

Prof. Dr. dr. Ratna Djuwita, MPH

NIP195007251980032001