SATU Indonesia Awards adalah Apresiasi Astra bagi Anak Bangsa yang telah berkontribusi untuk

mendukung terciptanya kehidupan berkelanjutan melalui bidang Kesehatan, Pendidikan, Lingkungan,

Kewirausahaan dan Teknologi, serta satu Kategori Kelompok yang mewakili lima bidang tersebut.

Penerima apresiasi tingkat nasional dan masing-masing akan mendapatkan dana pembinaan kegiatan
sebesar Rp65.000.000 (enam puluh lima juta rupiah) serta pembinaan kegiatan. Pada tahun 2023 ini,
SATU Indonesia Awards memasuki tahun pelaksanaan ke-14 sejak pertama kali dilaksanakan pada
tahun 2010.

14th SATU Indonesia Awards 2023 mencari warga negara Indonesia yang memiliki kegiatan
bermanfaat di bidang-bidang berikut ini:
(1) Pendidikan, Seni & Budaya.
(2) Lingkungan.
(3) Kewirausahaan, UMKM.
(4) Kesehatan.
(5) Teknologi Tepat Guna/Pemanfaatan Teknologi.
(6) Satu kategori Kelompok yang mewakili 5 bidang tersebut.

Syarat dan ketentuan kandidat penerima apresiasi 14th SATU Indonesia Awards 2023:*
 Berusia maksimal 35 tahun
 Individu atau kelompok (minimal 3 orang)
 Kegiatan harus orisinal
 Kegiatan telah berlangsung minimal 1 tahun
 Belum pernah menerima penghargaan nasional/internasional
 Bukan karyawan Grup Astra dan mitra SATU Indonesia Awards
 Dapat mendaftarkan orang lain yang memenuhi persyaratan dan ketentuan mengikuti
14th SATU Indonesia Awards 2023
 Program yang diajukan tidak pernah menerima manfaat dari Grup Astra
 Program yang diajukan selaras dengan aspek Sustainability yang meliputi environment,
social, dan governance (ESG)

*Keputusan dewan juri bersifat mutlak dan tidak bisa diganggu gugat.

Silakan daftarkan diri Anda atau daftarkan pihak lain yang Anda ketahui dalam 14th SATU Indonesia
Awards 2023.

Dewan juri 14th SATU Indonesia Awards 2023 terdiri dari Prof. Nila Moeloek (Dosen Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia), Prof. Emil Salim (Dosen Ilmu Lingkungan Pascasarjana Universitas
Indonesia), Prof. Fasli Jalal (Rektor Universitas YARSI dan Guru Besar Pascasarjana Universitas Negeri
Jakarta), Ir. Tri Mumpuni (Pendiri Institut Bisnis dan Ekonomi Kerakyatan), Onno W. Purbo
Ph.D. (Pakar Teknologi Informasi), Arif Zulkifli (Direktur Utama Tempo), Dian Sastrowardoyo (Pegiat
Seni), Billy Boen (Founder Young On Top), Boy Kelana Soebroto (Head of Corporate Communications
Astra), dan Diah Suran Febrianti (Head of Environment & Social Responsibility Astra).

www.sia.astra.co.id 1
 Formulir Isian Peserta
14th SATU Indonesia Awards 2023

I. Informasi Peserta
Nama lengkap : ...............................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...............................................................................................................
Jenis kelamin : ⃝ Laki-laki ⃝ Perempuan
Alamat : ...............................................................................................................
......................................................................... Kode pos ......................
Provinsi : ................................................ Kab./Kota: .............................................
Telepon/HP : Telp ............................................... HP .................................................
Email : ...............................................................................................................
Kategori Peserta : ⃝ Individu ⃝ Kelompok
Nama kelompok/organisasi/lembaga (jika ada) : ..........................................................................
Posisi/jabatan dalam kegiatan tersebut : ⃝ Pendiri/Penggagas ⃝ Anggota
Jumlah anggota (Jika kelompok) : ..................... orang

II. Penjelasan Kegiatan

Pilih bidang kegiatan yang didaftarkan:

Pendidikan, Seni & Budaya 1
Lingkungan 2
Kewirausahaan, UMKM 3
Kesehatan 4
Teknologi Tepat Guna/Pemanfaatan Teknologi 5

Nama/Judul Kegiatan/Program : .......................................................................................................

Sudah berapa lama kegiatan tersebut dilakukan?

< 1 tahun 1
1-2 tahun 2
> 2 tahun 3

Rangkuman Kegiatan (Summary)

Jelaskan secara singkat dan jelas mengenai program yang telah Anda lakukan. (maksimal 150
karakter)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Motivasi
Apa yang mendorong atau motivasi Anda melakukan kegiatan tersebut? (maksimal 150 karakter)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Cakupan Kegiatan (Outreach)

Sebutkan keluasan atau cakupan wilayah kegiatan, misalnya kegiatan telah menjangkau Provinsi /
Kota / Kabupaten / Kecamatan / Desa / Kelurahan. (singkat saja)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

www.sia.astra.co.id 2
 Hasil Kegiatan
Jelaskan manfaat atau hasil yang sudah Anda capai melalui kegiatan tersebut. (maksimal 150
karakter)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tantangan atau Kendala Kegiatan (Obstacle)
Jelaskan tantangan, kendala atau rintangan saat Anda melakukan kegiatan tersebut. Misalnya,
transportasi, penerimaan masyarakat, gangguan keamanan, atau pun sarana dan prasarana
penunjang, biaya, modal dsb. (maksimal 50 karakter)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Rencana Kedepan (Sustainability)

Jelaskan rencana Anda yang akan diwujudkan di masa mendatang, untuk mempertahankan sekaligus
mengembangkan kegiatan tersebut. (maksimal 150 karakter)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Penghargaan/prestasi yang pernah diraih (jika ada)

Sebutkan penghargaan tertinggi yang pernah Anda raih terkait kegiatan tersebut. (maksimal 50
karakter)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Bantuan yang pernah diterima untuk program yang didaftarkan (jika ada)
Sebutkan bantuan dari pihak luar yang pernah Anda terima terkait kegiatan tersebut. (maksimal 50
karakter)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Link MEDIA SOSIAL (jika ada)

WebSite, YouTube, Instagram, Facebook, Twiter, dll, mengenai kegiatan Anda.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
III. Informasi yang menominasikan (Diisi jika peserta dinominasikan oleh pihak lain)
Nama lengkap : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
.......................................................................... kode pos .......................
Provinsi : ................................................ Kab./Kota: .............................................
Telepon/HP : Telp ............................................... HP .................................................
Email : .................................................................................................................
Gambaran calon peserta yang Anda nominasikan:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Apa Alasan Anda menominasikan orang tersebut:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

www.sia.astra.co.id 3
IV. Informasi mengetahui 14th SATU Indonesia Awards 2023
Dari mana Anda mengetahui informasi 14th SATU Indonesia Awards 2023 (boleh memilih lebih dari
satu pilihan):
Tempo Media 1
Antara 2
Kumparan 3
IDN Times 4
Young On Top 5
Brosur/Flyer 6
Iklan Televisi 7

Teman, Sahabat, Kerabat 8

Media Sosial (FB, IG, Twitter, dll) 9
Surat Undangan 10
WhatsApp 11
Karyawan Astra 12
Website SATU Indonesia 13
Lainnya (sebutkan): .......................................................................................

www.sia.astra.co.id 4