KOP LEMBAGA ORGANISASI MAHASISWA

FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS BRAWIJAYA

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN

Dengan ini menyatakan dengan benar bahwa bersedia menjadi PEMBIMBING pada
kegiatan ziaroh wali yang diselenggarakan oleh ..................................... (nama LO/LSO)
Fakultas Hukum Universitas Brawijaya, yang akan dilaksanakan pada
....................................... (hari, tanggal bulan, tahun).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Malang, ............................

Mengetahui,
Narasumber/Pembimbing/Juri Kompetisi *) Mahasiswa/Ketua Pelaksana
(Nama Kegiatan) (Nama Kegiatan)

Nama Dosen Nama Mahasiswa/PJ Kegiatan

NIP/NIK. ................................. NIM. ................................

Keterangan :
*) Pilih salah satu yang sesuai