Panduan Kegiatan Bidang Kemahasiswaan

FORMAT LAPORAN SURAT

PERTANGGUNGJAWABAN (SPJ)
Format ini dibuat sebagai acuan dalam pembuatan Laporan Surat Pertanggungjawaban (SPJ) suatu
kegiatan yang diajukan ke Pembantu Direktur bidang Kemahasiswaan (PD3). Laporan SPJ ini dibuat untuk
setiap kegiatan yang direncanakan selama satu tahun anggaran. Laporan SPJ ini dibuat setelah kegiatan
disetujui dan dilaksanakan.
Organisasi yang dimaksud diantaranya: Ormawa (MPM, BEM, HMJ, UKM), BKP, KomDis, PKM, PMW,
InBis, Pusat Karir, Kompetisi.
Laporan SPJ harus sudah disampaikan paling lambat 2 minggu setelah kegiatan berakhir.

Format Proposal adalah sebagai berikut:

Halaman judul/cover
Daftar Periksa (Bagi Ormawa)
Lembar Persetujuan
Sumber Daya yang Diperlukan
Rekapitulasi Pengeluaran
Bukti Kuitansi

Format Laporan 63 | P a g
SPJ e
 LOGO

LAPORAN SPJ
Kegiatan No. 1/n
(................ judul................)

Jenis Kegiatan
Karakter/Penalaran dan Keilmuan/Peminatan/Pengabdian*

Didanai dari DIPA Politeknik Negeri

Bandung Tahun Anggaran 20......

Diajukan oleh:
Nama : ...................................... NIP/NIM : .........................................
Ketua Organisasi : ........................................NIP/NIM : ..........................................

(.......... Nama Organisasi........)

POLITEKNIK NEGERI BANDUNG
(.........Tahun.......)

*coret/hapus yang tidak sesuai

 Panduan Kegiatan Bidang Kemahasiswaan

DAFTAR PERIKSA (Bagi Ormawa)

No Uraian Pembina Kajur BEM

1 Daftar Sumber Daya yang Digunakan
Tabel bukti penggunaan sumber daya urut sesuai RAB
2 Bukti Penggunaan Sumber Daya
Rekatkan bukti penggunaan (bon, kuitansi, dll tanpa coretan dan tertera nama
toko/perusahaan dengan jelas)
3 Format
Sesuai dengan panduan
4 Sumber Daya yang Digunakan
Sesuai dengan panduan dan kesepakatan, serta tersusun rapih
Catatan:
1. Penanggungjawab terkait melakukan paraf pada kolom yang sesuai.
2. Ormawa pengusul menyerahkan berkas laporan ke BEM serta mengunggah ke laman
kemahasiswan.polban.ac.id (scan harus rapih dan bagus yang berakibat laporan dikembalikan).
3. Setelah di tanda tangani, BEM menyerahkan berkas asli ke staf PD3.

Format Laporan 65 | P a g
SPJ e
 Panduan Kegiatan Bidang Kemahasiswaan

LEMBAR PERSETUJUAN LAPORAN SPJ ORGANISASI

(BKP/KOMDIS/INBIS/PMW/PKM/JPAC/KOMPETISI)

No. Urut Kegiatan : ........ / ..........

Nama Kegiatan : ............................................................................................
Nama Organisasi : ............................................................................................
Nama Ketua Organisasi.................................................................................................(L/P)
Jurusan/Prodi/NIM : ............................................................................................
No. Hp/email : ............................................................................................
Nama Ketua Pelaksana : ............................................................................................
Jurusan/Prodi/NIM : ............................................................................................
No. Hp/email : ............................................................................................
Jadwal Pelaksanaan : ............................................................................................
Tempat : ............................................................................................
Jenis Kegiatan : Karakter/Penalaran dan Keilmuan/Peminatan/Pengabdian
Biaya yang diajukan : Rp. .................................
Biaya terpakai : Rp. ……………………….

Bandung, ........................
Ketua Organisasi/Pembimbing (kompetisi) Ka. Pelaksana

(Nama & Cap) (Nama & Cap jika ada)

NIM ................................. NIM..............................

Mengetahui
Pembantu Direktur Bid. Kemahasiswaan

(Nama & Cap)*

NIP .................................................

Format Laporan 66 | P a g
SPJ e
 Panduan Kegiatan Bidang Kemahasiswaan

LEMBAR PERSETUJUAN LAPORAN SPJ

(MPM/BEM)

No. Urut Kegiatan : ........ / ..........

Nama Kegiatan : .........................................................................................
Nama Ormawa : .........................................................................................
Nama Ketua Ormawa....................................................................................................(L/P)
Jurusan/Prodi/NIM : ..........................................................................................
No. Hp/email : ..........................................................................................
Nama Ketua Pelaksana...............................................................................................(L/P)
Jurusan/Prodi/NIM : ..........................................................................................
No. Hp/email : ..........................................................................................
Jadwal Pelaksanaan : ..........................................................................................
Tempat : ..........................................................................................
Jenis Kegiatan : Karakter/Penalaran dan Keilmuan/Peminatan/Pengabdian
Biaya yang diajukan : Rp. .................................
Biaya terpakai : Rp. ……………………….

Bandung, ........................
Ka. BEM / Ka. MPM Ka. Pelaksana

(Nama & Cap) (Nama & Cap jika ada)

NIM ................................. NIM..............................

Mengetahui Menyetujui,
Pembantu Direktur Bid. Kemahasiswaan Pembina BEM / Pembina MPM

(Nama & Cap)* (Nama)

NIP ................................................. NIP .................................................

Format Laporan 67 | P a g
SPJ e
 Panduan Kegiatan Bidang Kemahasiswaan

LEMBAR PERSETUJUAN LAPORAN SPJ

(HMJ)

No. Urut Kegiatan : ........ / ..........

Nama Kegiatan : ..............................................................................................
Nama Ormawa : ..............................................................................................
Nama Ketua Ormawa....................................................................................................(L/P)
Jurusan/Prodi/NIM : ..............................................................................................
No. Hp/email : ..............................................................................................
Nama Ketua Pelaksana................................................................................................(L/P)
Jurusan/Prodi/NIM : ..............................................................................................
No. Hp/email : ..............................................................................................
Jadwal Pelaksanaan : ..............................................................................................
Tempat : ..............................................................................................
Jenis Kegiatan : Karakter/Penalaran dan Keilmuan/Peminatan/Pengabdian
Biaya yang diperlukan : Rp. .................................
Biaya terpakai : Rp. ……………………….

Menyetujui, Bandung, ........................

Pembina Ketua (..nama ormawa..) Ka. Pelaksana

(Nama) (Nama & Cap) (Nama & Cap jika ada)

NIP ................................. NIM................................ NIM..............................

Mengetahui Memeriksa, Menyetujui,

Pembantu Direktur Bid. Ka. BEM Ketua Jurusan
Kemahasiswaan

(Nama & Cap)* (Nama & Cap) (Nama & Cap)

NIP ................................. NIM .............................. NIP............................

Format Laporan 68 | P a g
SPJ e
 Panduan Kegiatan Bidang Kemahasiswaan

LEMBAR PERSETUJUAN LAPORAN SPJ

( UKM)

No. Urut Kegiatan : ........ / ..........

Nama Kegiatan : ..............................................................................................
Nama Ormawa : ..............................................................................................
Nama Ketua Ormawa.....................................................................................................(L/P)
Jurusan/Prodi/NIM : ..............................................................................................
No. Hp/email : ..............................................................................................
Nama Ketua Pelaksana.................................................................................................(L/P)
Jurusan/Prodi/NIM : ..............................................................................................
No. Hp/email : ..............................................................................................
Jadwal Pelaksanaan : ..............................................................................................
Tempat : ..............................................................................................
Jenis Kegiatan : Karakter/Penalaran dan Keilmuan/Peminatan/Pengabdian
Biaya yang diperlukan : Rp. .................................
Biaya terpakai : Rp. ……………………….

Menyetujui, Bandung, ........................

Pembina UKM Ketua (..nama UKM..) Ka. Pelaksana

(Nama) (Nama & Cap) (Nama & Cap jika ada)

NIP ................................. NIM................................ NIM..............................

Mengetahui
Pembantu Direktur Bid. Ka. BEM
Kemahasiswaan

(Nama & Cap)*

(Nama & Cap)
NIP .................................
NIM ..............................

Format Laporan 69 | P a g
SPJ e
 Panduan Kegiatan Bidang Kemahasiswaan

A. Sumber Daya yang Diperlukan

Tuliskan kembali RAB sesuai proposal.
Rancangan Anggaran Biaya
No Jenis Belanja Dasar Perhitungan Jumlah Sub Total
(lengkapi dengan spesifikasinya) Satuan Vol Harga
521211 Belanja Bahan
1 Pembuatan Proposal OK 1 15.000
2 Pembuatan LPJ/SPJ
3 Akomodasi penginapan mhs
4 Pengadaan ID Card panitia ukuran 10x15 cm OK 10 2.000
dengan laminating
Sub-Total
521119 Belanja Barang Operasional Lainnya
Air Bersih
Sub-Total
521219 Belanja Barang Non Operasional Lainnya
Biaya Pendaftaran
Sub-Total
522141 Belanja Sewa
Sewa Tenda ukuran 6x4 m
Sub-Total
TOTAL

B. Penggunaan Anggaran
No Komponen Jumlah
(RP)
Konsumsi
1.1 Makan 90.000
1.2 Snack 80.000

Perjalanan
Akomodasi mhs 150.000
Akomodasi
300.000
Pembimbing
Uang Saku mhs 75.000
SPPD 350.000
Jumlah 1.045.000

C. Bukti Kuitansi
(Susun semua bukti berupa kuitansi toko dan kuitansi Polban dan urut sesuai tabel rincian Penggunaan
Anggaran)

Format Laporan 70 | P a g
SPJ e
Panduan Kegiatan Bidang Kemahasiswaan