Perihal : Permohonan mengikuti Program T.

01
Penyusunan Tesis
Tgl : ….. - …..- ……….

Kepada yang terhormat

Dekan/Penanggungjawab Program
Melalui Ketua Program Studi Magister Kenotariatan
Fakultas Hukum Universitas Airlangga
Surabaya

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : Muhammad Hafidz Abdillah

 Nomor Induk Mahasiswa : 031 914 253 061
 Alamat/Telepon : Dusun Druju RT 01 RW 10 ,Pangkah
Kulon, Ujung
Pangkah, Gresik/ 085812906307
 Angkatan Tahun : 2019 telah memenuhi persyaratan untuk
menyusun Tesis. Sehubungan dengan itu, perkenankan saya mengajukan permohonan
Program Penyusunan Tesis untuk Semester Genap (empat) Tahun 2021 sesuai KRS
(K.01) yang telah saya buat dengan Pokok Masalah/ Judul :

Pembatalan Anak Angkat oleh Orang Tua Angkat Akibat Perbuatan Anak Angkat yang
Nakal

*) - Pembimbing Ketua : Prof. Dr. Agus Yudha Hernoko,S.H.,M.H.

**) - Pembimbing Kedua : Erni Agustin, S.H.,LL.M

Koordinator Program Studi, Pemohon,

Dr. Indira Retno Aryatie, S.H., MH. Muhammad Hafidz Abdillah

NIP. 198003202005012002 NIM. 031914253061

Mengetahui :
a.n. Dekan
Wakil Dekan I,

Dr. Enny Narwati, S.H, MH.

NIP. 196412111990022001
Catatan :
1. *) diisi oleh KPS
2. **) diisi oleh Pembimbing Ketua
3. Persyaratan pengajuan penyusunan
Tesis Menyerahkan fotokopi SPP
 ORISINAL TESIS
(Harap diuraikan karya tulis yang membahas topik yang sama/serupa yang telah
dibahas sebelumnya dan ditunjukkan perbedaannya)

Yang membedakan dengan karyah ilmiah lainnya/serupa adalah pada penelitian/tesis saya akan
meneliti dari segi anak nakal seperti apa yang dapat dijadikan alasan pembatalan anak angkat. Selain
itu juga guna mengetahui apakah anak nakal yang melawan hukum tanpa putusan dari pengadilan
dapat dijadikan alasan pembatalan anak. Mengingat bahwa pada Undang-Undang Perlindungan
Anak dan Undang-Undang Perkawinan maupun peraturan terkait perlindungan Anak tidak diatur
secara lengkap sejauh mana orang tua dapat mengajukan pembatalan anak angkat dengan
mempertimbangkan kepentingan terbaik anak dimana menurut PP 25 tahun 2021, dimana Indonesia
berupaya dalam sistem pembangunan yang menjamin pemenuhan hak Anak dan perlindungan
khusus Anak yang dilakukan secara terencana, menyeluruh, dan berkelanjutan

PENELUSURAN ARTIKEL DI INTERNET

1. Judul : ______________________________________________________
______________________________________________________
Author/Co Author : ______________________________________________________
Jurnal/Alamat Website : ______________________________________________________
Rumusan Masalah : ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

2. Judul : ______________________________________________________
______________________________________________________
Author/Co Author : ______________________________________________________
Jurnal/Alamat Website : ______________________________________________________
Rumusan Masalah : ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

3. Judul : ______________________________________________________
______________________________________________________
Author/Co Author : ______________________________________________________
Jurnal/Alamat Website : ______________________________________________________
Rumusan Masalah : ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

PENELUSURAN PADA REPOSITORY UNAIR (repository.unair.ac.id)

1. Judul : ______________________________________________________
______________________________________________________
Author/Co Author : ______________________________________________________
 Skripsi/Tesis/ Desertasi : ______________________________________________________
Rumusan Masalah : ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

2. Judul : ______________________________________________________
______________________________________________________
Author/Co Author : ______________________________________________________
Skripsi/Tesis/ Desertasi : ______________________________________________________
Rumusan Masalah : ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

3. Judul : ______________________________________________________
______________________________________________________
Author/Co Author : ______________________________________________________
Skripsi/Tesis/ Desertasi : ______________________________________________________
Rumusan Masalah : ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

4. Judul : ______________________________________________________
______________________________________________________
Author/Co Author : ______________________________________________________
Skripsi/Tesis/ Desertasi : ______________________________________________________
Rumusan Masalah : ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

 Nama : ......................................................................
 NIM : ......................................................................
 Alamat/No. Tlp. : ......................................................................

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tesis saya ini adalah asli dan benar-benar hasil karya sendiri, dan bukan hasil karya orang lain
dengan mengatas namakan saya, serta bukan merupakan hasil peniruan atau penjiplakan
(plagiarism) dari hasil karya orang lain. Tesis ini belum pernah diajukan untuk mendapatkan gelar
akademik baik di Universitas Airlangga, maupun di Perguruan Tinggi lainnya;
2. Dalam Tesis ini tidak terdapat karya atau pendapat yang telah ditulis atau dipublikasikan orang
lain, kecuali secara tertulis dengan jelas dicantumkan sebagai acuan dengan disebutkan nama
pengarang dan dicantumkan dalam daftar kepustakaan;
3. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
penyimpangan dan ketidakbenaran dalam pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi
akademik berupa pencabutan gelar yang telah diperoleh karena karya tulis Tesis ini, serta sanksi-
sanksi lainnya sesuai dengan norma pengaturan yang berlaku di Universitas Airlangga.

Surabaya, .............................
Yang membuat pernyataan,

Meterai 6000

NIM.

KESEDIAAN MENJADI PEMBIMBING KETUA TESIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : Prof. Dr. Agus Yudha Hernoko,S.H.,M.H.

 NIP : 196504191990021001
 Pangkat/Golongan :
 Dosen tetap di : Universitas Airlangga

Bersedia/tidak bersedia *) menjadi Pembimbing Ketua Tesis Program Magister Kenotariatan atas :

 N a m a : Muhammad Hafidz Abdillah

 N I M : 031 914 253 061
 Judul : Pembatalan Anak Angkat oleh Orang Tua Angkat Akibat
Perbuatan Anak Angkat yang Nakal
Program Studi Magister Kenotariatan Fakultas Hukum Universitas Airlangga.
Demikian untuk menjadikan periksa.

Surabaya,

Prof. Dr. Agus Yurnoko, S.H. M.H.

NIP. 196504191990021001

Catatan
*) Coret yang tidak perlu, mohon
dikembalikan di Bagian Akademik
Prog. Studi Magister Kenotariatan

KESEDIAAN MENJADI PEMBIMBING KEDUA TESIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : Erni Agustin, S.H.,LL.M

 NIP : 198308102006042001
 Pangkat/Golongan : Penata/ III C
 Dosen tetap di : Universitas Airlangga

Bersedia/tidak bersedia *) menjadi Pembimbing Kedua Tesis Program Magister Kenotariatan batas :

 N a m a : Muhammad Hafidz Abdillah

 N I M : 031 914 253 061
 Judul : Pembatalan Anak Angkat oleh Orang Tua Angkat Akibat
Perbuatan Anak Angkat yang Nakal
Program Studi Magister Kenotariatan Fakultas Hukum Universitas Airlangga.
Demikian untuk menjadikan periksa.

Surabaya,

NIP. 198308102006042001

Catatan
*) Coret yang tidak perlu, mohon
dikembalikan di Bagian Akademik
Prog. Studi Magister Kenotariatan
Perihal : Rancangan Kerangka Thesis

 Latar Belakang :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

 Pokok Masalah/ Judul :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Catatan:

Sebelum menghadap Sekretaris Program, harap mengirimkan Rancangan Thesis melalui email:
thesis.mkn@gmail.com