FORMULIR PERMOHONAN SURAT

Yth. Dekan Fakultas Sains Dan Teknologi

Universitas Teknologi Yogyakarta
Di Yogyakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini (Penulisan huruf kapital/balok)

Nama : WASMO HERDIANTO
NIM : 5170611020
Tempat, tanggal lahir : CIAMIS, 10 APRIL 1999
Alamat : Dsn. Pasar, RT01/01, Ds. Ciganjeng, Kec. Padaherang, Kab,
Pangandaran, Provinsi Jawa Barat.
Jenjang Program Studi : S-1 TEKNIK INDUSTRI
No. Telp/HP : 081215255493

Mohon dibuatkan surat berikut ini (pilih salah satu yang diperlukan dengan cara melingkari dan melengkapi data).

1 Surat Keterangan Aktif Kuliah untuk Mengurus Tunjangan Gaji Orang Tua

Nama Orang Tua : __________________________________________________________________

Alamat Orang Tua : __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Pekerjaan : __________________________________________________________________
NIP/NRP : __________________________________________________________________
Pangkat/Golongan : __________________________________________________________________
Nama Instansi : __________________________________________________________________
Alamat Instansi : __________________________________________________________________
__________________________________________________________________

2. Izin Memperoleh Data : KP (Kerja Praktik)

Nama Instansi : PERUSAHAAN KECAP CAP JAGO

Alamat Instansi : Cibenda, Kec. Parigi, Kab.Pangandaran Jawa Barat
Judul Laporan : IMPLEMENTASI SUPPLY CHAIN MANAGEMENT (SCM) PADA
PERUSAHAAN KECAP CAP JAGO DI PANGANDARAN
__________________________________________________________________
Dosen Pemb./Pengampu : Ari Zaqi Al Faritsy, S.T.M.Sc
Mata kuliah : Kerja Praktik
3. Lain-lain (diisi sesuai keperluan yang diinginkan)

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Data yang saya isikan di atas adalah benar, dan apabila ternyata tidak benar maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

Demikian permohonan saya, atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Cek Aktif Mengetahui Yogyakarta, 11 Juli 2020

Dosen Pembimbing Hormat saya,

Bag. Operasional Widya Setiafindari S.T. M.Sc Wasmo Herdianto

Nama Terang