Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN


UNIT PELAKSANA TEKNIS INDUSTRI
LOGAM DAN PEREKAYASAAN SIDOARJO
Jl. Raya Trosobo Km 20 Taman
Telp; (031) 7884333, 7882610, Fax (031) 7875197, Email:uptilogamsda@gmail.com

SIDOARJO 61257.

BIODATA NARASUMBER

: _________________________________________
1. Nama Lengkap
: _________________________________________
2. Tempat / Tanggal Lahir
: _________________________________________
3. Instansi / Perusahaan
:_________________________________________
4. PNS / NON PNS
: _________________________________________
5. NIP
:_________________________________________
6. Jabatan
:L / P
7. Jenis Kelamin
: _________________________________________
8. Alamat Kantor
_________________________________________
:_________________________________________
9. Alamat Rumah
_________________________________________
: _________________________________________
10. Nomor Telepon / HP
: _________________________________________
11. Email
: _________________________________________
12. Riwayat Pendidikan
_________________________________________
_________________________________________
: _________________________________________
13. Riwayat Penugasan
_________________________________________
_________________________________________
: _________________________________________
14. Materi yang Disampaikan
_________________________________________
Malang, 24 Juni 2019

( )

Anda mungkin juga menyukai