KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS HUKUM
Jalan lr.Sutami No.36 A Kentingan Surakarta 57126 Telp/Fax. (0271) 664989:
Web: http://hukum.uns.ac.id, Email: fh.uns@.uns.ac.id

Surakarta, ............................ 20....

Nomor : /UN27.03/DL/20.…
Lamp. : 1 (satu) eksemplar Proposal
Hal : Ijin mengadakan kegiatan magang mahasiswa mandiri

Yth. .....................................................
..............................................................
.......................................

Dalam rangka penyesuaian law in the book dengan law in action serta guna
meningkatkan kwalitas lulusan Fakultas Hukum Universitas Sebelas Maret, serta
melaksanakan Peraturan Dekan Nomor : 38/UN.27.03/PP/2011 tentang penyelenggaraan
Kegiatan Magang Mahasiswa guna menambah bekal pengetahuan berkaitan dengan dunia
praktek/profesi hukum.
Sehubungan hal tersebut, kami mohon dengan hormat kesediaannya memberikan ijin dan
menerima mahasiswa Fakultas Hukum UNS untuk mengadakan Kegiatan Magang
Mahasiswa (KMM) Mandiri pada instansi yang Bapak/Ibu pimpin, dengan ketentuan sebagai
berikut :
Tanggal pelaksanaan : .................................... s/d .............................. 20…..
Waktu : Sesuai jam kerja instansi (minimal 36 jam/minggu)

No Nama NIM Jabatan No HP

1 Ananda Muhammad Khalil E0017041 Mahasiswa 081329139121
Gibran
2 Azis Akbar Ramadhan E0017087 Mahasiswa 081615988347
3 Mujadid Amar Rahman E0017334 Mahasiswa 081246726163

Pembimbing : 1 (satu) orang dosen dan 1 (satu) orang pembimbing dari institusi mitra.

Untuk kepentingan di atas, mohon berkenan menerima mahasiswa tersebut, menunjuk

pembimbing, dan mengisi form kesanggupan yang telah kami sediakan serta mengirimkan
kembali kepada kami melalui e-mail : hukumlih@gmail.com Kami berharap pernyataan
kesanggupan tersebut sudah dapat kami terima paling lambat 7 (tujuh) sejak surat ini
diterima. Sebagai pertimbangan berikut kami lampirkan pula proposal sebagai pendukung
kegiatan tersebut di atas.

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Wakil Dekan bidang Akademik

 Prof. Dr. Pujiyono, S.H.,M.H
NIP. 197910142003121001

PERNYATAAN KESANGGUPAN

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan magang mandiri mahasiswa Fakultas Hukum Universitas
Sebelas Maret periode ......... semester .................. - ................., kami menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : ____________________________________
NIP : ____________________________________
Jabatan : ____________________________________
Instansi : ____________________________________

Menyatakan sanggup/tidak sanggup*) untuk menerima dan melakukan pembimbingan

kegiatan magang mahasiswa yang dilaksanakan pada tanggal …............... - ….............. 20…
sejumlah : ………………. mahasiswa dengan pembimbing yang kami tunjuk adalah sebagai
berikut :

Nama : ____________________________________
NIP : ____________________________________
Jabatan : ____________________________________
No. Telp Kantor : ____________________________________
No. Telp/HP : ____________________________________

Demikian pernyataan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

____________,_______________
Ketua/Kepala,

(……………………………………..)**)
* ) coret yang tidak perlu
**) tanda tangan, nama terang, dan cap instansi