SURAT PERNYATAAN

MAHASISWA PENERIMA BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN KIP KULIAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : .............................................

NIM : .............................................
Prodi : .............................................
Angkatan : .............................................
Jenjang : .............................................

Bahwa saya adalah Mahasiswa Penerima Bantuan Biaya Pendidikan KIP Kuliah, dengan ini
menyatakan :

1. Menjunjung tinggi Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan UUD
1945 ;
2. Berperan aktif dan berkontribusi dalam pelaksanaan Catur Darma pada Universitas Muhammadiyah
Jakarta ;
3. Meningkatkan prestasi akademik tiap semester, dengan Indeks Prestasi Sementara (IPS) Minimal
3,00 (tiga koma nol) ;
4. Bersedia melaporkan prestasi akademik per semester kepada pengelola KIP Kuliah Universitas
Muhammadiyah Jakarta ;
5. Berperan aktif / Berpartisipasi dalam kegiatan yang diselenggarakan oleh Lembaga Layanan
Pendidikan Tinggi (LLDIKTI) Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan;;
6. Berperan aktif dalam kegiatan Ortom ( IMM / Tapak Suci / Hizbul Wathan );
7. Bersedia diberhentikan sebagai penerima bantuan biaya pendidikan KIP Kuliah apabila tidak dapat
memenuhi Indeks Prestasi Sementara (IPS) Minimal 3,00 (tiga koma nol) selama 2 (dua) semester
berturut-turut ; dan
8. Mematuhi dan mentaati peraturan yang ada di lingkungan Universitas Muhammadiyah Jakarta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

..........., ….……............, 2021

Mengetahui, Mahasiswa,
Pengelola KIP Kuliah
Universitas Muhammadiyah Jakarta

Materai 10.000

Abdul Gofur, SH.

Kepala Biro Kemahasiswaan ( ............................................ )