Perihal : Permohonan pindah

Yth. : Dekan FTI

Kabupaten Sumedang
di
tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………….
N I M / Angkatan tahun : …………………………………………………….
Jurusan/Program Studi : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
No.Telp/HP : ……………………………………………..…..….

dengan ini mengajukan permohonan pindah studi ke Jurusan/Program Studi ………...…………….

dengan alasan ……………………………………………….…………………………………………

Bersama ini pula kami lampirkan :

1. transkrip (daftar nilai) yang pernah ditempuh
2. Kartu Mahasiswa (KTM)
3. fotocopy SPP terakhir

Demikian permohonan kami dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui :
Orang Tua/Wali, Pemohon,

________________________ NIM ________________________

Menyetujui,
Ketua Prodi,

________________________