FIP-UPI-F-AKM-07 Rev.

00
JURUSAN/PRODI………………………………
:
FAKULTAS ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

Nomor : …………./UN40.1………./PL/…………… ……………………….

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan izin mengadakan penelitian

Kepada : Yth. Dekan Fakultas Ilmu Pendidikan

Universitas Pendidikan Indonesia
di
Bandung

Dalam rangka penyusunan skripsi mahasiswa kami :

Nama ………………………………………………………………………………………………....
:

NIM ………………………………………………………………………………………………....
:

Jurusan / Prodi ………………………………………………………………………………………………....

:

Jenjang ………………………………………………………………………………………………....
:

Pendidikan Tertinggi ………………………………………………………………………………………………....

:

Bermaksud untuk mengadakan penelitian melalui wawancara, observasi, dan atau penyebaran
angket tentang :

………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…….
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pada Instansi : …………………………………………………………………………

yang dilaksanakan pada tanggal : …………………………………………………………………………

Bersama ini kami lampirkan :

1. Proposal penelitian 1 (satu) eksemplar;
2. Fotocopy Kartu Mahasiswa (KTM)
3. Fotocopy tanda lunas pembayaran SPP semester Genap/Ganjil
Tahun Akademik …...……/…...…….

Atas perhatian dan bantuan Bapak, kami mengucapkan terima kasih.

Ketua Jurusan/Prodi

______________
NIP.