MJII-HEP-PK01-01C

BORANG PERMOHONAN MENDUDUKI

KEDIAMAN PELAJAR
GAMBAR
MARA-JAPAN INDUSTRIAL INSTITUTE,
BERANANG

Sila isi dengan perkataan huruf besar sahaja

A. BUTIR – BUTIR PERIBADI PELAJAR

1. Nama :..............…………...…………………………......…………………..………………

2. No. K/P :…..…..………….........……... 3. T/Lahir :......................……...………

ISLAM
4. No. ID Pelajar :....…….........………………… 5. Agama :.........…..………………….…
MELAYU Sila Pilih
6. Bangsa :..……….........……..………… 7. Kursus :..........………………………

8. Semester Sila pilih

:....……….………........……… 9. Sesi :.........………………….……

10. No. Tel (Terkini) :…….....……………………

B. MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA

1. Nama :...................…………………………………………………………………………

2. Alamat :...................…………………………………………………………………………

.....................…………………………………………………………………………

3. No. Tel. (Terkini):…………………………………

* SAYA MENGAKUI BAHAWA SEGALA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR.

* SAYA BERJANJI AKAN SENTIASA MENJAGA KEBERSIHAN BILIK DAN KAWASAN KEDIAMAN PELAJAR.
* SAYA BERJANJI AKAN MENJAGA HARTA BENDA / KELENGKAPAN KEDIAMAN PELAJAR YANG TELAH DISEDIAKAN OLEH
PIHAK MJII.
* PIHAK MJII BOLEH MENGAMBIL TINDAKAN TATATERTIB KE ATAS SAYA SEKIRANYA SAYA MELANGGAR MANA-MANA
PERATURAN MJII ATAU SURCAJ TERHADAP KEROSAKAN HARTA BENDA DAN KELENGKAPAN KEDIAMAN PELAJAR YANG
DILAKUKAN OLEH SAYA SENDIRI.

Tarikh :.....……………………… Tandatangan pelajar :........................………………………

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Permohonan pelajar ini disokong / tidak disokong Diluluskan / Tidak diluluskan

…...........………………….. .......…………………………………..
(Ketua Felo) (Pengarah /Timb. Pengarah KPHP)

--UNTUK KEGUNAAN PEJABAT KEDIAMAN PELAJAR MARA JAPAN INDUSTRIAL INSTITUTE--

Permohonan diterima. Pelajar ditempatkan di bilik berikut :

No. Bilik Blok : Fukuyama / Okayama / Kiyosu / Himeji

................................................
(Penyelia Kediaman Pelajar)