22 POLITEKNIK TEDC BANDUNG

Jl. Politeknik-Pasantren KM. 2 Cibabat,Cimahi 40513 Jawa Barat

Telp./Fax (022) 6645951 email : info@poltektedc.ac.id
Website : http://poltektedc.ac.id
FTA-004
FORM PENDAFTARAN SIDANG
Revisi 6

Tahun Akademik :20…../20…..

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa : …………………………………………………….. NIM : ……………………………………..

Program Studi : …………………………………………………….. Konsentrasi :………………………………………
Jenjang : D3/D4 *) Kelas :Reguler/Sore/Beasiswa *)
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat Asal : ………………………………………………………………………………………………………………………………
No. Telp/HP : ……………………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa Saya sudah siap mengikuti Sidang Tugas Akhir yang akan diselenggarakan
pada tanggal………………………………………

Judul TA :………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pembimbing : ……………………………………………………………………

Dengan syarat-syarat administrasi sebagai berikut :

1. Surat Keterangan Administrasi Akademik dari BAAK (FTA-004.1)
2. Surat Keterangan Administrasi Keuangan dari BAUK (FTA-004.2)
3. Surat Keterangan Bebas peminjamanBuku dan Alat serta Sumbangan Buku (FTA-004.3)
4. Surat Keterangan telah mengikuti Uji Kompetensi (FTA-004.4)
5. Pas Foto Berwarna tanpa border(background foto merah; memakai jas almamater,
Pria memakai dasi;kerudung putih (untuk perempuan yang berkerudung);
tidak memakai kacamata) ukuran foto : 2x3 (4 lembar); 3x4 (10 lembar).
Dicetak dengan kertas Matte Paper (Doff)
6. Photocopy ijasah terakhir (SMA/SMK/MA/D3) sebanyak 1 lembar
7. Photocopy Asli Akta kelahiran sebanyak 1 lembar
8. Photocopy Asli Kartu Keluarga sebanyak 1 lembar
9. Photocopy Sertifikat Uji Kompetensi sebanyak 1 lembar
10. Photocopy Sertifikat TOEFL/TOEFL-like Test (score : 475) sebanyak 1 lembar
11. Photocopy sertifikat PEKA sebanyak 1 lembar
12. Photocopy Berita Acara Bimbingan Tugas Akhir (FTA-003) sebanyak 1 lembar
13. Menyerahkan tugas akhir (dijilid plastik warna sesuai Program Studi) sebanyak 4 eksemplar

Cimahi,……………………………..
Yang Mengajukan,

(…………………………………………..)
Mengetahui, Menyetujui
Ketua/Sekretaris Program Studi, Pembimbing,

(…………………………………………..) (…………………………………………..)

Diterima tanggal Paraf & nama petugas

 POLITEKNIK TEDC BANDUNG
Jl. Politeknik-Pasantren KM. 2 Cibabat,Cimahi 40513 Jawa Barat
Telp./Fax (022) 6645951 email : info@poltektedc.ac.id
Website : http://poltektedc.ac.id

SURAT KETERANGAN FTA-004.1

FORM
ADMINISTRASI AKADEMIK Revisi 1

Mahasiswa yang tersebut dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………..

NIM : ……………………………………………………………………..

Program Studi : ……………………………………………………………………..

Konsentrasi : ……………………………………………………………………..

Jenjang : D3/D4 *) Kelas : Reguler/Beasiswa/Sore/Alih Jenjang *)

Tahun Akademik : 20……/20……

Memiliki rekaman akademis sebagai berikut :

1. Telah lulus mata kuliah sebanyak …………. sks dari ………… sks yang diambil/kontrak
2. Memiliki Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : ……………………….. (Daftar Nilai terlampir)
3. Mata kuliah yang dinyatakan belum lulus (E,BL dan kosong) :
a. ……………………………………….(……) nilai………
b. ……………………………………….(……) nilai………
c. ……………………………………….(……) nilai………
d. ……………………………………….(……) nilai………
e. ……………………………………….(……) nilai………

Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Cimahi, …………………………
Kasubag. Akademik,

(………………………………………..)
 POLITEKNIK TEDC BANDUNG
Jl. Politeknik-Pasantren KM. 2 Cibabat,Cimahi 40513 Jawa Barat
Telp./Fax (022) 6645951 email : info@poltektedc.ac.id
Website : http://poltektedc.ac.id

SURAT KETERANGAN FTA-004.2

FORM
ADMINISTRASI KEUANGAN Revisi 2

Mahasiswa yang tersebut dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………..

NIM : ……………………………………………………………………..

Program Studi : ……………………………………………………………………..

Konsentrasi : ……………………………………………………………………..

Jenjang : D3/D4 *) Kelas : Reguler/Beasiswa/Sore/Alih Jenjang *)

Tahun Akademik : 20……/20……

1. Tunggakan biaya pendidikan sebesar Rp. ……………………………

2. Sudah melunasi biaya pendidikan s.d semester …………………
3. Sudah membayar biaya Sidang Tugas Akhir, sebesar Rp. …………………
4. Sudah membayar biaya kelebihan waktu perkuliahan, sebesar Rp. ………………..

Mahasiwa tersebut diperbolehkan / tidak diperbolehkan *) untuk mengikuti Sidang Tugas Akhir

pada tanggal ……………………………………..

Cimahi, …………………………..
Mengetahui,
Pembantu Direktur II, Kasubag. Keuangan,

(……………………………………….) (……………………………………….)

Disposisi : Catatan :

…………………………………………………………… ………………………………………………………

…………………………………………………………… ………………………………………………………

…………………………………………………………… ………………………………………………………

…………………………………………………………… ………………………………………………………

Ket : *) coret yang tidak perlu

 POLITEKNIK TEDC BANDUNG
Jl. Politeknik-Pasantren KM. 2 Cibabat,Cimahi 40513 Jawa Barat
Telp./Fax (022) 6645951 email : info@poltektedc.ac.id
Website : http://poltektedc.ac.id

FTA-004.3
FORM SURAT KETERANGAN BEBAS PEMINJAMAN
Revisi 2

Nama : ……………………………………………………………………..

NIM : ……………………………………………………………………..

Program Studi : ……………………………………………………………………..

Konsentrasi : ……………………………………………………………………..

Jenjang : D3/D4 *) Kelas : Reguler/Beasiswa/Sore/Alih Jenjang *)

Tahun Akademik : 20……/20……

KETERANGAN BEBAS PEMINJAMAN BUKU PERPUSTAKAAN

Mulai tanggal …………………………… tidak Kepala Perpustakaan,
mempunyai pinjaman bahan pustaka/buku pada
unit Perpustakaan Politeknik TEDC Bandung.

(…………………………………………)

TELAH MENYERAHKAN SUMBANGAN BUKU

Judul / Pengarang : Paraf Ka. Prodi / Paraf Kepala
Sek. Prodi Perpustakaan / Staf
________________________________________
Perpustakaan
________________________________________
________________________________________
________________________________________

Jumlah : _______________

KETERANGAN BEBAS PEMINJAMAN ALAT BENGKEL/ LABORATORIUM

Mulai tanggal ……………………… tidak mempunyai Kepala Bengkel/Laboratorium,
pinjaman peralatan pada unit
Bengkel/Laboratorium
…………………………………………………
(…………………………………………)
Politeknik TEDC Bandung.
 POLITEKNIK TEDC BANDUNG
Jl. Politeknik-Pasantren KM. 2 Cibabat,Cimahi 40513 Jawa Barat
Telp./Fax (022) 6645951 email : info@poltektedc.ac.id
Website : http://poltektedc.ac.id

SURAT KETERANGAN TELAH MENGIKUTI FTA-004.4

FORM
UJI KOMPETENSI

Nama : …………………………………………………… NIM : …………………….......

Program Studi : …………………………………………………… Konsentrasi : ………………………...................
Jenjang : D3/D4 *) Kelas : Reguler/Beasiswa/Sore/Alih Jenjang *)
Tahun Akademik : 20……/20……

Mahasiswa diatas telah mengikuti Uji Kompetensi dibawah ini :

Program Studi / Paraf&
No Ceklis Persyaratan
Konsentrasi Cap Prodi
1 Teknik 1. Sertifikasi Microsoft Office Specialist (MOS)
Informatika 2. Sertifikasi Microsoft Technology Associate (MTA)
2 Mekanik Industri 1. Sertifikasi Ujikom LSP ASPEP
dan Desain & 2. Sertifikasi Ujikom Lokal
Mekatronik 3. Sertifikat PKL/PBK
4. Mengisi Form Kesediaan Penyerahan Alat
3 Komputerisasi 1. Sertifikasi Microsoft Office Specialist (MOS)
Akuntansi 2. Sertifikasi Ujikom Akuntansi Level 1
3. Brevet Pajak A dan B
4 Teknik Otomasi 1. Sertifikasi LSP Panasonic
2. Sertifikat Perkuliahan Berbasis Kerja (PBK)
3. Mengisi Form Kesediaan Penyerahaan Alat
5 Konstruksi 1. Sertifikasi Ujikom Beton dan Struktur Jalan
Bangunan 2. Sertifikasi OJK Survei PU / PKL / PBK
6 Teknik Komputer 1. Sertifikasi Microsoft Technology Associate –
Network Fundamental
2. Sertifikasi Microsoft Technology Associate –
Windows OS Fundamental
3. CCNA 1 & 2
7 Akuntansi 1. Sertifikasi Microsoft Office Specialist (MOS)
2. Sertifikasi Ujikom Akuntansi Level 1
3. Brevet Pajak A dan B
8 Teknik Kimia 1. Sertifikasi Ujikom Level 1,2,3
2. Mengisi Form KesediaanPenyerahanAlatPraktek
Lab
9 Rekam Medik dan 1. Sertifikasi Ujikom Lokal Level 1
Informasi 2. Sertifikasi Ujikom Lokal Level 2
Kesehatan 3. Sertifikasi Ujikom Aptirmik
10 Teknik Mesin 1. Sertifikasi Ujikom LSP ASPEP
2. Sertifikat Pelatihan Luar ( PU / IKTBN)
3. Mengisi Form KesediaanPenyerahanAlat
11 Teknik Elektronika 1. Sertifikasi LSP Panasonic
2. Sertifikat Perkuliahan Berbasis Kerja (PBK)
3. Mengisi Form KesediaanPenyerahanAlat
12 Mesin Otomotif 1. Sertifikat PKL/ Magang Malaysia
2. Sertifikasi Ujikom Lokal Level 1 & 2
3. Sertifikasi Ujikom Ekternal
(Auto 2000 : MO) & (Trakindo : Alat Berat)
Catatan : Ka.Prodi/Sek.Prodi memberikan tanda ceklis pada kolom yang disediakan