BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya
Telp: (031) 5501701, 5501702, 5501798, 5048669 Fax: (031) 5020360
SURABAYA

MONITORING DAN EVALUASI PENELITIAN

TAHUN 2019
===============================================================
Peneliti

1. Program Penelitian1):
a. Penelitian Unggulan Fakultas
b. Penelitian Hibah Bersaing
c. Hibah Penelitian Tim Pascasarjana
d. Penelitian Dasar/ Fundamental
e. Penelitian Unggulan

2. Tahun Penelitian : a) Satu

b) Dua
c) Tiga
3. Ketua Peneliti: ……………………………………………………………………
Departemen : ……………………………………………………………………
Fakultas : ……………………………………………………………………
Bidang Keahlian : ……………………………………………………………………

4. Anggota Peneliti : …………………………………………………………………

a) Pertama : …………………………………………………………………
Departemen : …………………………………………………………………
Fakultas : …………………………………………………………………
Bidang Keahlian : …………………………………………………………………

b) Kedua : …………………………………………………………………
Departemen : …………………………………………………………………
Fakultas : …………………………………………………………………
Bidang Keahlian : …………………………………………………………………

c) Ketiga : …………………………………………………………………
Departemen : …………………………………………………………………
Fakultas : …………………………………………………………………
Bidang Keahlian : …………………………………………………………………

c) Keempat : …………………………………………………………………
Departemen : …………………………………………………………………
Fakultas : …………………………………………………………………
Bidang Keahlian : …………………………………………………………………
 BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya
Telp: (031) 5501701, 5501702, 5501798, 5048669 Fax: (031) 5020360
SURABAYA

5. Judul Penelitian :
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

6. Bidang Ilmu : ……………………………………………………………………

7. Biaya Penelitian:
Tahun ke- Biaya yang diusulkan (Rp) Biaya yang disetujui (Rp)
1
…………………………….. ……………………………..
2
…………………………….. ……………………………..
3
…………………………….. ……………………………..

8. Lokasi Penelitian2):
a. Laboratorium
b. Lainnya (sebutkan):
……………………………………………………………….
Nama dan Alamat Lokasi : ……………………………………………………………

9. Pelaksanaan Penelitian :
Tanggal Mulai : ……………………....... Tanggal Selesai : .……………………….

10. Capaian Tahapan penelitian :

1. Menurut Saudara telah berada pada tahap mana penelitian
Saudara saat ini ? (Pilih: Tahap persiapan, Pelaksanaan penelitian, pengolahan/analisis
data/penulisan laporan) : .........................................................................................
2. Menurut Saudara, sampai saat ini sudah berapa % capaian
penelitian Saudara? : ..........%

11. Kesesuaian Pelaksanaan Penelitian :

a. Waktu Penelitian : sesuai / tidak sesuai 3)
Jika tidak sesuai, berikan alasan-alasan dan penyelesaiannya:
 Alasan-alasan2):
a) Pencairan dana penelitian terlambat
b) Pemesanan bahan dan/atau alat lama
c) Lainnya (sebutkan):
……………………………………………………….
 Penyelesaian:
……………………………………………………………….
 BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya
Telp: (031) 5501701, 5501702, 5501798, 5048669 Fax: (031) 5020360
SURABAYA

b. Metode atau Rancangan Penelitian : sesuai / tidak sesuai 3)

Jika tidak sesuai, berikan alasan-alasan dan penyelesaiannya:
 Alasan-alasan2):
a) Ketersediaan bahan dan/atau alat
b) Kesulitan memperoleh data/informasi
c) Adanya teknik/metode baru yang lebih baik
d) Kepustakaan terbaru
e) Lainnya (sebutkan): …………………………………………………

 Penyelesaian: ………………………………………………………………

c. Personalia : sesuai / tidak sesuai 3)

Jika tidak sesuai, berikan alasan-alasan dan penyelesaiannya:
 Alasan-alasan2):
a) Melanjutkan studi ke luar negeri
b) Pindah tempat kerja
c) Lainnya (sebutkan):
………………………………………………………
 Penyelesaian: ………………………………………………………………

d. Anggaran/Biaya Penelitian : sesuai / tidak sesuai 3)

Jika tidak sesuai, berikan alasan-alasan dan penyelesaiannya:
 Alasan-alasan2):
a) Kenaikan harga bahan dan/atau alat
b) Adanya potongan pajak
c) Biaya yang disetujui tidak sesuai dengan yang diusulkan
d) Lainnya (sebutkan):
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
 Penyelesaian:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

e. Sarana & Prasarana : sesuai / tidak sesuai 3)

Jika tidak sesuai, berikan alasan-alasan dan penyelesaiannya:
 BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya
Telp: (031) 5501701, 5501702, 5501798, 5048669 Fax: (031) 5020360
SURABAYA

 Alasan-alasan2):
a) Suku cadang alat tidak tersedia di dalam negeri
b) Bahan penelitian tidak tersedia di dalam negeri
c) Listrik tidak stabil
d) Lainnya (sebutkan):
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 Penyelesaian:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

12. Peranan KPPM :

a. Seleksi proposal penelitian : ya / tidak 3)
b. Menyelenggarakan seminar proposal : ya / tidak 3)
c. Memantau pelaksanaan penelitian : ya / tidak 3)
d. Menyelenggarakan seminar hasil penelitian : ya / tidak 3)
e. Pelayanan lainnya (sebutkan):
…………………………………………………......

13. Pelaksanaan Kerjasama dengan instansi lain :

Nama Instansi Bentuk Kerjasama
1.
2.

14. Keterlibatan Penelitian dengan Program Pendidikan :

a. Sekolah Pascasarjana : ada / tidak 3)
b. Jumlah mahasiswa yang terlibat dalam penelitian:
a) Mahasiswa S1 : …….. orang
b) Mahasiswa S2 : …….. orang
c) Mahasiswa S3 : …….. orang

15. Kesesuaian Pelaksanaan dengan Usulan Penelitian1) :

a. Seluruhnya
b. Sebagian , berikan alasan: ……………………………………...
…………………..............................................................................................................
...................................................................
c. Tidak dilaksanakan, berikan alasan: ……………………………………...
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………
 BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya
Telp: (031) 5501701, 5501702, 5501798, 5048669 Fax: (031) 5020360
SURABAYA

16. Masalah (Kendala/Hambatan)2) :

a) Pencairan dana penelitian terlambat
b) Suku cadang alat tidak tersedia di dalam negeri
c) Bahan penelitian tidak tersedia di dalam negeri
d) Pemesanan bahan dan/atau alat lama
e) Kesulitan memperoleh data/informasi
f) Kenaikan harga bahan dan/atau alat
g) Adanya potongan pajak
h) Lainnya (sebutkan):
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………........
17. Jenis penelitian yang terealisasikan1) :
a) Pengembangan teknologi
b) Pengembangan ilmu
c) Inovasi/terobosan
d) Pengembangan institusi/ Rumah Sakit

18. Publikasi Hasil Penelitian: ada / tidak 3)

a) Judul artikel :
…………………………………………………………….
Nama Penulis : ……………………………………………………………
Forum/Jurnal : …………………………………………………………….......
Tanggal publikasi : ……………………………………………………
b) Judul artikel :
…………………………………………………………....
Nama Penulis :………………………………………………………...........
Forum/Jurnal : …………………………………………………………….....
Tanggal publikasi : ……………………………………………………………….

Akreditasi : Ya/Tidak 3) (Bila ya sebutkan status akreditasi A/B/C)

No. ISSN/ISBN : ……………………………………………………………….
Skala : Nasional/Internasional
Jenis Artikel : Prosiding/Jurnal/Buletin/Paper/Seminar/Workshop/Ilmiah Populer

19. Potensi HAKI1) :

a) Hak Paten b) Hak Cipta; c) Tidak ada
Bila jawaban a dan b3) :
 BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya
Telp: (031) 5501701, 5501702, 5501798, 5048669 Fax: (031) 5020360
SURABAYA

1. Judul : …………………….
2. Nama Inventor : …………………….
3. No. HAKI : …………………….
4. Nomor Pendaftaran : …………………….
5. Tahun : …………………….
6. Status : (dipergunakan/granted/registrasi)

20. Penerapan Hasil Penelitian : Menurut Anda, berapa lama lagi hasil penelitian Anda dapat
diterapkan pada :
20.1. Pasien ………….Bulan lagi.
20.2. Rumah sakit ...... bulan lagi

21. Hasil penelitian sebagai bahan pengajaran :

1. Adakah hasil penelitian ini direncanakan atau telah digunakan sebagai bahan
pengajaran? :
1) Ya, direncanakan; sebutkan kapan ...................................................................
2) Ya, telah digunakan; sebutkan mulai kapan .....................................................
3) Tidak

2. Bila Jawaban No.2 :

1. Judul Buku : ..............................................
2. Penulis : ..............................................
3. Penerbit : Internal/Nasional/Internasional 3)
4. ISBN : ..............................................
5. Tahun : ..............................................

22. Teknologi Tepat Guna

1. Judul : ..............................................
2. Inisiator : ..............................................
3. Tempat Penerapan : ..............................................
4. Respon Masyarakat : ..............................................
5. Tahun : ..............................................
6. Skala : Nasional/Internasional 3)
Surabaya,
Peneliti,

(……………………………)
NIP: ……………………….
 BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya
Telp: (031) 5501701, 5501702, 5501798, 5048669 Fax: (031) 5020360
SURABAYA

Keterangan:
1)
Pilih salah satu
2)
Pilihan bisa lebih dari satu
3)
Coret yang tidak perlu
 BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya
Telp: (031) 5501701, 5501702, 5501798, 5048669 Fax: (031) 5020360
SURABAYA

MONITORING DAN EVALUASI

FORM ADVERSE EVENT

"Judul Penelitian"

No Site: ID Subjek: Inisial Subjek:

Apakah subjek mengalami adverse event selama penelitian berlangsung? YaTidak (Jika ya,isilah semualist adverse event dibawah ini)

Keparahan Hubungan dengan tindakan yang diambil mengenai Outcome SAE Diperkirakan Serius
penelitian intervensi studi sebelumnya
1 = ringan 1 = pasti terkait 1 = tidak ada 1 =diselesaikan, tidak ada kelanjutan 1 = ya 1 = ya
2 = sedang 2 = mungkin terkait 2 = diberhentikan tetap 2 = AE masih ada - tidak ada perlakuan 2 = tidak 2 = tidak
3 = berat 3 = tidak terkait 3 = diberhentikan sementara 3 = AE masih ada - ada perlakuan (jika ya,
4= mengurangi dosis 4 = ada efek residu - tidak ada perlakuan lengkapi
5= meningkatkan dosis 5 = ada efek residu - ada perlakuan form
6= menunda dosis 6 = meninggal SAE)
7 = tidak diketahui

Adverse Event Tanggal Tanggal Keparahan Hubungan Tindakan Outcome Diperkirakan Sserious Inisial
Mulai Selesai Penelitian Yang SAE sebelumnya Adverse
Dengan Dilakukan Event
Perlakuan
1.

2.

3.
 BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya
Telp: (031) 5501701, 5501702, 5501798, 5048669 Fax: (031) 5020360
SURABAYA

MONITORING DAN EVALUASI

FORM SERIOUS ADVERSE EVENT

Judul Penelitian:

Nomor Protokol:

Nomor Site: ID Subjek: Inisial Subjek :

1. Tanggal serangan SAE: 2. tanggal SAE berhenti:

.......................(dd/mm/yyyy) .......................(dd/mm/yyyy)

3. Apakah terjadi adverse event yang tidak diperkirakan? ya tidak

4. Deskripsikan secara singkat dari subjek tanpa identitas pribadi:

Jenis kelamin : perempuan laki-laki Umur: ..........tahun

5. Deskripsikan secara singkat sifat dari serious adverse event

6. Kategori SAE
Meninggal – tanggal ................... cacat / ketidakmampuan
Hidup – membahayakan congenital anomaly/ cacat lahir
Rawat inap – awal atau berkepanjangan lainnya:

7. Hubungan kejadian dengan intervensi: definite (jelas berhubungan dengan intervensi)

possible(mungki berhubungan dengan intervensi
unrelated (jelas tidak berhubungan dengan
intervensi)

8. Apakah intervensi dihentikan karena adverse event? Ya Tidak

9. Pengobatan atau langkah-langkah lain yang diambil untuk mengobati SAE?

10. Daftar uji relevan , laboratorium data, riwayat, termasuk data kondisi medikal yang sudah
ada.

11. Tipe laporan: Initial follow –up Final

12. Tandatangan Principal Investigator :…………………………………