BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya
Telp: (031) 5501701, 5501702, 5501798, 5048669 Fax: (031) 5020360
SURABAYA

MONITORING DAN EVALUASI PENELITIAN AKTIF

TAHUN 2019
===============================================================
Pemantau

Tanggal: ………………………………………………
Tempat : ………………………………………………
Monev Ke : ………………………………………………
Anggota : 1. ………………………………………….
2. ………………………………………….
3. ………………………………………….
4. ………………………………………….
5. ………………………………………….
6. ………………………………………….
7. ………………………………………….
8. ………………………………………….
9. ………………………………………….
10. ………………………………………….

1. Program Penelitian1):
a) Stem Cell
b) Penelitian Unggulan
c) Penelitian Kontrofersial
d) Penelitian dengan Sponsor
e) PPDS

2. Tahun Penelitian : a) Satu

b) Dua
c) Tiga
d) …………..

3. Ketua Peneliti : ……………………………………………………………………

Departemen : ……………………………………………………………………
Divisi : ……………………………………………………………………
Fakultas : ……………………………………………………………………
GCP : ……………………………………………………………………

4. Anggota Peneliti : ……………………………………………………………………

Departemen : ……………………………………………………………………
Fakultas : ……………………………………………………………………
Divisi : ……………………………………………………………………

5. Anggota Peneliti : ……………………………………………………………………

Departemen : ……………………………………………………………………
Fakultas : ……………………………………………………………………

1
 BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya
Telp: (031) 5501701, 5501702, 5501798, 5048669 Fax: (031) 5020360
SURABAYA

Divisi : ……………………………………………………………………

6. Anggota Peneliti : ……………………………………………………………………

Departemen : ……………………………………………………………………
Fakultas : ……………………………………………………………………
Divisi : ……………………………………………………………………

7. Judul Penelitian : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

8. Biaya Penelitian:
Tahun ke- Biaya yang diusulkan (Rp) Biaya yang disetujui (Rp)
1
…………………………….. ……………………………..
2
…………………………….. ……………………………..
3
…………………………….. ……………………………..

9. Lokasi Penelitian2):
a) Laboratorium
b) Lainnya (sebutkan):
……………………………………………………………….

10. Cara Pemantauan2):

a) Tinjauan lapang
b) Kunjungan Laboratorium
c) Wawancara
d) Lainnya (sebutkan):
………………………………………………………………..

11. Pelaksanaan Penelitian :

Tanggal Mulai : ……………………....... Tanggal Selesai : .……………………….

12. Capaian Tahapan Penelitian:…. %

a) Persiapan penelitian
b) Perekrutan subjek
c) Pelaksanaan penelitian
d) Pengolahan/ analisis data/ penulisan laporan

13. Subjek Penelitian

a) Jumlah
……………………………………………………………………………...

2
 BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya
Telp: (031) 5501701, 5501702, 5501798, 5048669 Fax: (031) 5020360
SURABAYA

b) Jumlah subjek saat ini

………………………………………………………………
c) Jumlah Subjek Drop
Out……………………………………………………………

NO BAHASAN MONEV SESUAI TIDAK KETERANGAN

SESUAI

1. Penyimpanan obat penelitian

a. Dibawah pengawasan Instalasi
farmasi
Obat bisa diakses oleh
(……………………)
Obat bisa diakses selama 24 jam

b. Telah sesuai dengan protocol

penelitian

c. Cara pemusnahan sisa obat penelitiian

Obat bisa diakses oleh
(……………………)
Obat bisa diakses selama 24 jam

2. Penyimpanan Sel dan Jaringan

a. Prosedure penanganan dengan Stem cell

b. Prosedure pasase sel mesenchymal

c. Prosedure thawing sel

d. Prosedure seeding stem cell

3. Protokol
a. Waktu perekrutan

3
 BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya
Telp: (031) 5501701, 5501702, 5501798, 5048669 Fax: (031) 5020360
SURABAYA

NO BAHASAN MONEV SESUAI TIDAK KETERANGAN

SESUAI

b. Lama waktu penelitian

c. Perlakuan yang diberikan kepada

subjek

4. Efek samping perlakuan

a. Terdapat Efek Samping Obat (ESO)

Penanganan terhadap ESO

b. Advers Event (AE) Jumlah AE: ………………………….

AE yang terjadi

Telah diprediksi

Penanganan terhadap AE

c. Serius Advers Event (SAE) Jumlah SAE: ………………………….

SAE yang terjadi

Telah diprediksi

Penanganan terhadap SAE

5. Pelaporan AE/SAE
a. Telah mengisi AE/SAE online

b. Pelaporan SAE < 3x24 Jam

6. Publikasi Hasil Penelitian Ya/Tidak

Potensi HAKI a) Hak Paten

b) Hak Cipta
c) Tidak ada

4
 BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya
Telp: (031) 5501701, 5501702, 5501798, 5048669 Fax: (031) 5020360
SURABAYA

NO BAHASAN MONEV SESUAI TIDAK KETERANGAN

SESUAI

7. Kendala

8. Kesimpulan

Catatan :

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Pemantau,

1. ................................................................. .................................

2. ................................................................. .................................

3. ................................................................. .................................
Peneliti,

1. ................................................................. .................................

2. ................................................................. .................................