PGDS Pendayagunaan Dokter Spesialis

Data Diri
Spesialis*
Anestesiologi dan Terapi Intensif

Lokasi RSU Oksibil

Perguruan Tinggi*
Universitas Airlangga

NIK (Nomor E-KTP)

3576022301880002

Nama Peserta
Halim Sudono

Tempat Lahir
Mojokerto

Tanggal Lahir
23 Januari 1988

Agama*
Kristen

Jenis Kelamin*
Laki-laki

No HP*
081237954515

Propinsi Domisili*
JAWA TIMUR

Kabupaten/Kota Domisili*
KOTA MOJOKERTO

Alamat Domisili*
Jl PB Sudirman No 28

NO IJAZAH*
190/001004/01.17/Sp-CD/2019

NO SERKOM*
1802.17.01.122019

NPWP
87.029.767.8-602.000

Scan NPWP
 Scan KTP*

No KK*
3576030308160163

Scan KK*

No STR*
3511501320128483

Scan STR/Bukti Pengurusan STR*

No BPJS
0001819719606

Scan BPJS

Scan Pernyataan peserta PGDS*

PAS Foto*
Pas Foto 4x6 (Latar Belakang Merah). File dengan format (jpg) Max 250KB

Tanda Tangan

Halim Sudono