FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
PISAT
Jenis
Kelamin
Status
Kawin
Status Kelas Rawat
P/I/S/A1..3
/T1..n
Tempat Lahir dd/mm/yyyy
1=L
2=P
1=K,
2=B,
3=J,
4=D
1=Tetap,
2=Kontrak,
3=Paruh waktu
1=Kelas I,
2=Kelas II,
3=Kelas III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 33290316061000063329031506660004 dr. HAZAIRIN ACHYANI P
SALATIGA 15/06/1966
1 1 KR. DEMPUL 04 07 52273 03 BUMIAYU JATISAWIT dr. HAZAIRIN ACHYANI PUSKESMAS
KEPALA PERUSAHAAN
2 3329031606100006 332903500269002 FERDA INDAYANI I
JAKARTA 10/2/1969
2 1 KR. DEMPUL 04 07 52273 03 BUMIAYU JATISAWIT dr. HAZAIRIN ACHYANI PUSKESMAS
3 33290316061000063329031710970004 RIZKY MAWARIDI A1
PURWOKERTO 17/10/1997
1 2 KR. DEMPUL 04 07 52273 03 BUMIAYU JATISAWIT dr. HAZAIRIN ACHYANI PUSKESMAS
4 33290316061000063329032101010004 FAKHIRIN ZIHNI A2
TANGERANG 21/01/2001
1 2 KR. DEMPUL 04 07 52273 03 BUMIAYU JATISAWIT dr. HAZAIRIN ACHYANI PUSKESMAS
5 3329031606100006 332903180507004 NURUDDIN DZAKI A3
CIREBON 18/05/2007
1 2 KR. DEMPUL 04 07 52273 03 BUMIAYU JATISAWIT dr. HAZAIRIN ACHYANI PUSKESMAS
133290325020724773329033012770002 DEDI KURNIAWAN P
BREBES 30/12/1977
1 1 KR. ANGGRUNG 04 02 52273 03 BUMIAYU JATISAWIT dr. HAZAIRIN ACHYANI PUSKESMAS
KARYAWAN 1 2
233290325020724773329036504790001 PITRIASIH I
BREBES 25/04/1979
2 1 KR. ANGGRUNG 04 02 52273 03 BUMIAYU JATISAWIT dr. HAZAIRIN ACHYANI PUSKESMAS
333290325020724773329036107030005 DIFFA ROBIATUL A. A1
BREBES 21/07/2003
2 2 KR. ANGGRUNG 04 02 52273 03 BUMIAYU JATISAWIT dr. HAZAIRIN ACHYANI PUSKESMAS
433290325020724773329030505070001 DEFFA AHMAD F.M A2
BREBES 5/5/2007
1 2 KR. ANGGRUNG 04 02 52273 03 BUMIAYU JATISAWIT dr. HAZAIRIN ACHYANI PUSKESMAS
133290312041101103329030406940004 AJI KUAT PANGESTU P
BREBES 4/6/1994
1 2 TALOK 05 05 52273 03 BUMIAYU DUKUHTURI dr. HAZAIRIN ACHYANI PUSKESMAS
KARYAWAN 1 2
233290426020719903329041709880002 ROHMATULOH P
BREBES 17/09/1988
1 2 DK. KRAJAN 04 07 52276 04 PAGUYANGAN TARABAN dr. HAZAIRIN ACHYANI PUSKESMAS
KARYAWAN 1 2
NIK/KITAS/KITAP No KK
Kode
Kecamata
n
Nama Kecamatan
Kode
Desa
Nomor
Telepon
Tgl Lahir
Kode
Faskes
Dokter Gigi
Nama Faskes
Dokter Gigi
No Nama Lengkap
Alamat Tempat
Tinggal
RT Nama Desa
Kode
Faskes
Tk.I
Nama Faskes Tk.I RW
Kode
Pos
Jabatan
TMT
Kerja
Gapok /
Pensiuna
n
Email NPP
Kewarga
Negaraan
1=WNI,
2=WNA
No.
Polis
Nama
Asurans
i
30 31 32 33 34
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Asuransi Lainnya
No
Passport
No.
NPWP
Compatibility Report for Format Pengisian Data Calon Peserta BU
Jamsostek.xls
Run on 3/12/2014 8:03
The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.
Minor loss of fidelity # of occurrences
Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported by
the selected file format. These formats will be converted to the closest format
available.
87