DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU

PUSKESMAS PERAWATAN LONTAR

SURAT KETERANGAN
KECAMATAN PULAU LAUT BARAT SEHAT
Alamat : Jln.No : 445 / 5010
Lapangan - 812No.
Oktober / PUSK.LONTAR
1 Lontar Kode Pos 72153

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Perawatan Lontar Kecamatan Pulau Laut Barat,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Suardi AL
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS Dokter
Alamat : Komp Banua Permai Jl.Taman Gn Permai Barat No.VIII,Sei Besar, Banjarbaru
Keterangan :
TB :169 Cm
BB : 71 kg
TD : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Tes Buta Warna : Normal

Bahwa yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT

Dipergunakan untuk : Membuat/ Memperpanjang Surat Izin Mengemudi (SIM)

Demikian Surat keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Lontar
Pada Tanggal : 18 Januari 2019
Dokter Pemeriksa

dr. Suardi AL
NIP. 19860218 201705 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU
PUSKESMAS PERAWATAN LONTAR
KECAMATAN PULAU LAUT BARAT
Alamat : Jln. Lapangan 5 Oktober No. 1 Lontar Kode Pos 72153