DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)

ASEMBAGUS - SITUBONDO
Jl. Raya Asembagus No. 207 Telp.082323808810 Asembagus 68373 - Situbondo

SURAT KETERANGAN
Nomor : 40 / 13.06 / PPNI / X / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini. Ketua Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Komisariat Wilayah Timur Kabupaten Situbondo menerangkan :

Nama Lengkap : DIAN KARTIKA DEWI, AMd. Kep

NIRA : 35120343723

Tempat / Tanggal lahir : SITUBONDO, 27 MEI 1998

Jenis kelamin : Perempuan

Pangkat / Gol. Ruang :

Jabatan : Perawat Pelaksana

Unit Organisasi : RSUD ASEMBAGUS

Bahwa orang tersebut betul betul menjadi anggota PPNI Komisariat Asembagus Kabupaten
Situbondo dan setiap bulan memenuhi kewajiban sebagai anggota PPNI Kabupaten Situbondo
sebagaimana yang tercantum dalam AD / ART Organisasi.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Asembagus, 4 Oktober 2017

Ketua PPNI
Komisariat Asembagus

Aditya Pramana Putra, AMd. Kep

NIRA : 35120349131
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS
Jl. Raya Asembagus Telp. ( 0338 ) 451044 Fax:452193
Email:rsudasembagus@gmail.com.Situbondo 68373

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 446 / 296 / 341. 520.1 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

800 / 38 /
31.201.7.16
Nama : DIAN KARTIKA DEWI.Amd.Kep

Tempat / tanggal lahir : SITUBONDO, 27 MEI 1988

Alamat : MIMBAAN RT 4 RW 13 PANJI SITUBONDO

Data Fisik : - Berat Badan : 63 kg

- Tinggi Badan : 163 cm

- Golongan Darah : A

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan : SEHAT arna

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Persyaratan Pengajuan STR

S
Harap yang berkepentingan maklum..

Asembagus, 04 OKTOBER 2017

Dokter tersebut di atas,

dr. ROEKMY PRABARINI ARIO, M.Kes

NIP 19700228 200212 2 001

dr. ROEKMY PRABARINI ARIO, M.Kes

 Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Situbondo
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
Di
(SIK Tenaga Perawat)
Situbondo

Dengan hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : DIAN KARTIKA DEWI, Amd.Kep

Alamat : MIMBAAN RT 04 RW 13 PANJI SITUBONDO

Tempat / Tanggal lahir : SITUBONDO, 27 MEI 1988

Jenis kelamin : PEREMPUAN

Tahun Lulusan : 2010

Lulusan : PRODI D III KEPERAWATAN UNIVERSITAS

BONDOWOSO

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan SURAT IJIN KERJA.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Foto copy STR yang masih berlaku.

2. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek.
3. Surat keterangan dari Direktur RSUD Asembagus.
4. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm
sebanyak 1 (satu) lembar.
5. Rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikian atas perhatian Bapak kami sampaikan terima kasih.

Situbondo, 04 OKTOBER 2017

DIAN KARTIKA DEWI, Amd.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS
Jl. Raya Asembagus Telp. ( 0338 ) 451044 Fax 452193
ASEMBAGUS 68373

SURAT KETERANGAN
Nomor : 810 / 297 / 431.520.1 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ROEKMY PRABARINI ARIO, M. Kes
NIP : 19700228 200212 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina/ IVA
Jabatan : Direktur RSUD Asembagus
Unit Kerja : RSUD Asembagus
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : DIAN KARTIKA DEWI.Amd.Kep

Jabatan : PERAWAT

Unit Kerja : HCU RSUD Asembagus

Alamat : MIMBAAN RT 4 RW 13 PANJI SITUBONDO

Bahwa pegawai tersebut di atas bekerja di RSUD Asembagus mulai tanggal 17 Maret 2014 s/d
sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Situbondo, 04-10-2017
DIREKTUR RSUD ASEMBAGUS

dr. ROEKMY PRABARINI ARIO.,M.Kes

Pembina
NIP. 19700228 200212 2 001