Purbalingga, 15 Mei 2019

No : Kepada
Lam : 1 (Satu) bendel Yth, Kepala Bidang Perlengkapan
Perihal : Permohonan Kredensialing RSUD dr.R.Goeteng Taroenadibrata
Di
Purbalingga

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NGESTI SOLIKHAH, SST

NIP/NIK : 19770924 200701 2 008
Ruang/unit :Instalasi Gizi

Bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan re-kredensialing guna

mendapatkan Surat Penugasan Klinis dalam melakukan asuhan pelayanan di RSUD dr.
R Goeteng Taroenadibrata Purbalingga.

Sebagai bahan pertimabangan bersama ini kami lampirkan:

1. Fotokopy ijasah D3 Gizi, D4/S1/S2 Gizi dan Sertifikat R
2. Fotokopy STR, SIK dan Sertifikat RD
3. Fotokopy sertifikat pelatihan dan kompetensi
4. Fotokopy surat pengantar sebagai pegawai di RSUD dr.R.Goeteng Taroenadibrata
Purbalingga dan atau fotokopy surat perjanjian kontrak pertama
5. Surat Keterangan Sehat
6. Formulis Aplikasi Kredensial
7. Daftar usulan Rincian Kewenangan Klinis yang diajukan
8. Formulir Rekomendasi Mitra Bestari

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kebijaksanaanya diucapkan

terima kasih

Mengetahui
Kepala Instalasi Gizi Hormat Saya

Titin Murtiningsih, SKM, MPH Ngesti Solikhah

NIP. 19700527 199303 2 004 NIP. 19770924 200701 2 008

Ket :
Memakai map biru
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA
Jl.Tentara Pelajar No.22 Kel. Kembaran Kulon Kec.Purbalingga, Purbalingga 53391
Telp (0281) 891016, 896645 Fex (0281) 893279
Email : rsudpurbalingga@yahoo.com, web : rsud.purbalingga.go.id

IDENTITAS NUTRISIONIS
Nama Pemohon
NIP
Tempat Tanggal Lahir
Nama Institusi Pendidikan
Tanggal lulus
Kualifikasi Pendidikan
Penjenjangan Karir
Tanggal Terbit STR
Tanggal Terbit SIK
APLIKASI KREDENSIAL
: NGESTI SOLIKHAH, SST
: 19770924 200701 2 008
: Wonosobo, 24 September 1977
:Poltekkes KemenKes Semarang
: 18 Maret 2011
: D IV Gizi
: Trampil / Ahli / Madya …………….........(Coret yang tidak perlu)
: 22 November 2017 Berlaku Sampai Dengan 24 September 2022
: 23 Agustus 2018 Berlaku Sampai Dengan 24 Semptember 2021

PRASYARAT KREDENSIAL
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? kapan:
Ya √ Tidak
√
……………………………………………………………………………………………....

2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda
Ya √ Tidak
……………………………………………………………………………………………....

3. Tuliskan pelatihan yang diikuti 3 tahun terakhir (lampirkan Fotokopy sertifikat)

TANGGAL INSTITUSI
NO JENIS PELATIHAN
PELATIHAN PENYELENGGARA
1
2
3
4 27 April 2019 Enjoy life without Stroke DPC Persagi
Semarang

PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar saya bersedia menanggun segala
konsekuensi sesuai dengan aturan hokum yang berlaku.

Tanda Tangan :……………………………………………………………………………

Nama Jelas :NGESTI SOLIKHAH (Tulis dengan huruf capital)
Tanggal :19 Mei 2019 (Tanggal / Bulan / Tahun)
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA
Jl.Tentara Pelajar No.22 Kel. Kembaran Kulon Kec.Purbalingga, Purbalingga 53391
Telp (0281) 891016, 896645 Fex (0281) 893279
Email : rsudpurbalingga@yahoo.com, web : rsud.purbalingga.go.id

REKOMENDASI MITRA BESTARI

DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

DISETUJUI TANGGAL
CATATAN

CATATAN

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA/NIP AREA KLINIS TANDA TANGAN
1.
2.
3.

REKOMENDASI KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA

SUBKOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK TANGGAL

CATATAN DISETUJUI

CATATAN :

KETUA KOMITE TENKES KETUA SUBKOMITE KREDENSIAL

M.Ida Indrawati, Apt,MMR Kurniasih Dwi P, M.Psi, Psikolog

NIP. 19600317 199603 2 001 NIP. 19810201 200903 2 005