PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)

PROVINSI JAWA TENGAH

Sekretariat Jl. Temugiring 69, RT 02, RW 05 Banyumanik Semarang,
HP. 081228115758, 08157711044, 08122919646
Email : pafijateng@gmail.com

FORMULIR 2
FORMULIR PENILAIAN
KREDENSIALING TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI) JAWA TENGAH

DATA PEMOHON : Tanggal :

Nama : ............................ Profesi : Tenaga TeknisKefarmasian
Tanda Tangan : ............................

Kualifikasi :
Mencocokan kesesuaian data pemohon melalui : Ijasah, STR, SIP, Sertifikat Pelatihan Teknis,
Logbook, Sertifikat Kompetensi.

Penilaian
Memberi tanda (x) pada point setiap penilaian
No Kriteria Point Nilai dan Kategori
Pendidikan 1 (satu) 2 (dua) Mengetahui 3 (tiga) 4 (empat)
1. 5 (lima) Ahli
& Pelatihan Mengetahui dan mengerti Mampu Cukup Ahli
1 (satu) 2 (dua) Mengetahui 3 (tiga) 4 (empat)
2. Kognitif 5 (lima) Ahli
Mengetahui dan mengerti Mampu Cukup Ahli
1 (satu) 4 (empat) 5 (lima)
3. Perilaku 2 (dua) kurang 3 (tiga) Cukup
buruk Baik Sangat Baik
1 (satu) 2 (dua) Mengetahui 3 (tiga) 4 (empat) 5 (lima)
4. Ketrampilan
Mengetahui dan mengerti Mampu Cukup Ahli Cukup Ahli
1 (satu) 3 (tiga) Cukup 4 (empat) 5 (lima)
5. Fisik 2 (dua) kurang sehat
Tidak sehat Sehat Sehat sangat sehat

NILAI TOTAL :
Keterangan :
Mampu : dapat mempraktekan Kategori interval nilai total
Cukup ahli : dapat menganalisa 1 – 6 : Kewenangan klinis diberhentikan
Ahli : dapat mengeavaluasi 7 – 12 : Kewenangan klinis ditambah/ dikurangi
13 – 19 : Kewenangan klinis diberikan dengan supervisi
20 – 25 : Kewenangan klinis diberikan sepenuhnya

Rekomendasi :

Kesimpulan :

Saran :

Penilai :

(.....................................)