SURAT PERNYATAAN TENTANG KEPEMILIKAN SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : Gangga Harima, S.Farm, Apt

No.Anggota : 30101977043937.

Tempat, Tanggal lahir : semarang, 30 Oktober 1977

Alamat (Sesuai KTP) : Perum Griya Perwira Asri Blok Q.8 RT 2 RW 5 Kelurahan Bojanegara
Kecamatan Padamara Kabupaten Purbalingga

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
sebanyak 1 dokumen, dengan uraian sebagai berikut:

No. Nomor SIPA Nama Sarana & Alamat Jenis Praktik*) Jam Praktik
Praktik Apoteker

1 503/DPMPTSP/02/SIPA/059/X/2019 Instalasi Farmasi RSUD dr Praktik 07.00 – 14.00

R Goeteng Taroenadibrata Pelayanan
Purbalingga Kefarmasian

Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purbalingga, 4 April 2023

Yang membuat pernyataan,

Gangga Harima, S.Farm, Apt

Jenis Praktik:
 Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA)
 Praktik Pelayanan Kefarmasian
 Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor
 Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : Gangga Harima, S.Farm, Apt

No.Anggota : 30101977043937.

Tempat, Tanggal lahir : Semarang, 30 Oktober 1977

Alamat (Sesuai KTP) : Perum Griya Perwira Asri Blok Q.8 RT 2 RW 5 Kelurahan Bojanegara
Kecamatan Padamara Kabupaten Purbalingga

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya tidak sedang melakukan praktik

kefarmasian pada sarana / fasilitas manapun.

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dari siapapun.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purbalingga, 4 April 2023

Yang membuat pernyataan,

Gangga Harima, S.Farm, Apt