Kepada Yth, Bukittinggi, 12 Agustus 2015

Bapak Ketua Pengurus Cabang Agam

Ikatan Apoteker Indonesia
di
tempat

Perihal : Permohonan Lolos Butuh

Dengan Hormat,
Bersama ini saya,
Nama : Devahimer Harsep Rosi, S.Farm, Apt
Tempat/Tanggal lahir : Bukittinggi/15 November 1985
Alamat : Jln. Lurah Pakan Kurai no.6 Gurun Panjang Bukittinggi
Tempat Praktek/Kerja Lama : Apotek Asy-syifa Medika
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Lolos Butuh untuk bekerja pada :
Tempat Praktek/Kerja : Apotek Tigo Baleh Farma
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Alamat : Jln. Kurai, Kelurahan Pakan Labuah Kec. ABTB
Kotamadya : Bukittinggi
Sebagai Bahan pertimbangan saya lampirkan :
Surat keterangan dari tempat kerja lama
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

(Devahimer Harsep Rosi, S.Farm, Apt)

 Bukittinggi, 21 April 2014
Kepada Yth,
Pengurus Cabang Agam
Ikatan Apoteker Indonesia
di tempat

Perihal : Permohonan Rekomendasi

Dengan Hormat,

Bersama ini saya,

Nama : Devahimer Harsep Rosi, S.Farm, Apt
Tempat/Tanggal lahir : Bukittinggi/15 November 1985
Alamat : Jln. Lurah Pakan Kurai no.6 Gurun Panjang Bukittinggi

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Rekomendasi Izin Praktek/kerja pada :

Nama tempat praktek/kerja : Apotek Raya Medika
Alamat : Jl. Bukittinggi- Payakumbuh Km. 14 Baso Kab.Agam
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

a. Fotocopi Ijazah Apoteker
b. Fotokopi Kartu Tanda Anggota Ikatan Apoteker Indonesia
c. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker
d. Akta Notaris Perjanjian kerja sama antara Apoteker dengan Investor
e. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker
f. Fotokopi KTP

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Pemohon,

(Devahimer Harsep Rosi, S.Farm, Apt)

 Kepada Yth:
Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
dan Penanaman Modal Kota Bukittinggi
di
Bukittiinggi

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Devahimer Harsep Rosi, S.Farm, Apt
No STRA : 19851115/STRA-UNAND/2009/217746
Tempat/Tanggal lahir : Bukittingi/15 November 1985
Pendidikan terakhir : Program Profesi Apoteker Universitas Andalas
Tempat Praktik/Kerja : Apotek Etika Farma
Alamat Rumah : Pakan Kurai 001/006 Gurun Panjang, Guguk Panjang Bukittinggi
No Handphone : 081363222852
E-mail :
No Sertifikat Kompetensi : 03.0013/PP.IAI/VI/2014
Tgl Sertifikat Kompetensi : 22 Juni 2014

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA)/Surat Izin Kerja sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.889/Menkes/PER/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Keja Tenaga Kefarmasian
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi STRA yang dilegalisir KFN (Rangkap 2)
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat keterangan dari pimpinan
fasilitas produksi atau distribusi/penyaluran (Rangkap 2)
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (Rangkap 2)
d. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar dan 3x4 sebanyak 2 lembar

Demikianlah atas perhatian dan perkenaannya saya ucapkan terima kasih.

Bukittinggi, Oktober 2016

Yang memohon,

(Devahimer Harsep Rosi, S.Farm,

Apt)
 Bukittinggi, 04 November 2012

Perihal: Permohonan Izin Apotek Kepada Yth,

Bapak/Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Agam
di
tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotek dengan data-data
sebagai berikut :

1. Nama pemohon : Devahimer Harsep Rosi, S.Farm, Apt

No. STRA : 19851115/STRA-UNAND/2009/217746
No. KTP : 1375035511850001
Alamat : Jln. Lurah Pakan Kurai no.6 Gurun Panjang
No HP : 081363222852
Pekerjaan Sekarang : Pegawai swasta
NPWP : 15.413.691.5-202.000

2. Nama apotek : As Syifa´ Medika

Alamat : Tanjung Alam Nagari Biaro
Kabupaten : Agam
Provinsi : Sumatera Barat

3. Dengan menggunakan sarana : Milik pihak lain

Nama Pemilik Sarana : Hj. Putri Kastri Budhi
Alamat : Jln. Tangah Jua Gg. Tomat Bukittinggi
NPWP : 6.974.895.2-203

Bersama permohonan ini kami lampirkan :

1. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
3. Surat pengantar dari puskesmas setempat
4. Surat rekomendasi dari IAI Kab.Agam
5. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak
6. Daftar Asisten Apoteker dengan mencamtumkan nama alamat, tanggal lulus dan no surat
Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian
7. Daftar terperinci alat perlengkapan apotek
 8. Surat pernyataan dari Apoteker Penanggung Jawab bahwa tidak bekerja tetap pada
perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Penanggung Jawab di apotek lain
9. Akte perjanjian kerjasama Apoteker Penanggung Jawab dengan Pemilik Sarana Apotek
10. Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-
undangan di bidang obat
11. Fotokopi denah bangunan dan lokasi apotek
12. Pas foto 3x4 3 lembar

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan bapak/ibu kami sampaikan
terima kasih.

Pemohon,

(Devahimer Harsep Rosi, S.Farm, Apt)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Devahimer Harsep Rosi, S.Farm, Apt

Tempat / tanggal lahir : Bukittingi/15 November 1985

Alamat : Jln. Lurah Pakan Kurai no.6 Gurun Panjang Bukittinggi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak bekerja tetap pada perusahaan
farmasi maupun sebagai Apoteker Pengelola Apotek, Apoteker Pengganti ataupun sebagai
Apoteker Pendamping pada apotek lain.

Apabila di kemudian hari ternyata tidak sesuai dengan pernyataan saya ini, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan undang-undang yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa
tanggung jawab untuk dimaklumi dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bukittinggi, 30 Mei 2017

Saya yang menyatakan

Devahimer Harsep Rosi, S. Farm, Apt

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Hj. Putri Kastri Budhi
Tempat / tanggal lahir : Bukittinggi/05 Mei 1969
Alamat : Jln. Tangah Jua Gg. Tomat Bukittinggi
Pemilik Sarana apotek (PSA) : Apotek As Syifa´ Medika
Dengan ini menyatakan saya tidak pernah terlibat dalam pelanggaran peraturan
perundang-undangan di bidang obat-obatan.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa
tanggung jawab untuk dimaklumi dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bukittinggi, Oktober 2012

Saya yang menyatakan

Hj. Putri Kastri Budhi

DAFTAR ASISTEN APOTEKER

Nama : Rivega

Tempat / Tanggal Lahir : Kapau/11 April 1988

Tanggal Lulus : 2006

Alamat : Tanjung Alam

No STRTTK : 1988/04/11/STRTTK_13/2006/2.1215

Bukittinggi, Oktober 2012

Apoteker Penanggung Jawab

Devahimer Harsep Rosi, S. Farm, Apt

DAFTAR TERPERINCI ALAT DAN PERLENGKAPAN APOTEK

- ALAT
1. Lumpang dan stamfer
2. Gelas ukur 100 ml
3. Papan kapsul
4. Timbangan analitik

- PERLENGKAPAN
1. Kulkas
2. Racun api
3. Wastafel
4. Meja apoteker
5. Meja racik

Bukittinggi, Oktober 2012

Apoteker Penanggung Jawab

Devahimer Harsep Rosi, S. Farm, Apt

 Bukittinggi, 04 November 2012
Yang terhormat,
Bapak/Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kab.Agam
di
tempat

Hal : Permohonan Surat Izin Kerja Asisten Apoteker

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Rivega
No STRA : 1988/04/11/STRTTK_13/2006/2.1215
Tempat/Tanggal lahir : Kapau/11 April 1988
Pendidikan terakhir : SMF YIB Bukittinggi
Tempat Kerja : Apotek As Syifa´ Medika
Alamat : Tanjung Alam Nagari Biaro Gadang Kab.Agam
Alamat Rumah : Tanjung Alam, Kab Agam
No Handphone : 081261123689

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Asisten Apoteker
sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktik dan Izin Keja Tenaga Kefarmasian
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Fotokopi STRTTK
b. Fotokopi KTP
c. Fotokopi ijazah yang dilegalisir
d. Surat keterangan kesehatan
e. Pas foto 3x4 3 lembar

Demikian, atas perhatian dan perkenaannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

( RIVEGA )
Tembusan :
Dinas Kesehatan Provinsi Sumaterat

BERITA ACARA SERAH TERIMA PERBEKALAN FARMASI

 APOTEK AS SYIFA MEDIKA

Pada hari ini selasa tanggal 25 bulan Maret tahun 2014.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Apoteker Pengelola Apotek : Devahimer Harsep Rosi, S.Farm, Apt
Nama Apotik : As Syifa Medika
Alamat Apotik : Tanjung Alam Kab. Agam
Telah melakukan Penyerahan Perbekalan Farmasi sebagaimana tercantum dalam daftar
terlampir.
Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab .

Bukittinggi, 25 Maret 2014

Devahimer Harsep Rosi, S.Farm, Apt

Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kab Agam

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Devahimer Harsep Rosi, S.Farm, Apt

Tempat / tanggal lahir : Bukittingi/15 November 1985

Alamat : Jln. Lurah Pakan Kurai no.6 Gurun Panjang Bukittinggi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya melaksanakan praktek profesi farmasi di

Apotek Putri Enam Sanjai sebagai Apoteker Pengelola Apotek.

Apabila di kemudian hari ternyata tidak sesuai dengan pernyataan saya ini, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan undang-undang yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa
tanggung jawab untuk dimaklumi dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bukittinggi, 30 Mei 2017

Saya yang menyatakan

Devahimer Harsep Rosi, S. Farm, Apt