Lampiran : 1 (Satu) berkas Kotabaru, 17 Mei 2016

Perihal : Permohonan Perpanjangan STRTTK

Kepada Yth :
Ketua PAFI Cabang Kotabaru
Di-
Kotabaru

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Apoteker : Henny Hariani Br Ginting, Amd.Farm
Tempat/Tanggal Lahir : Keriahen, 26 Juni 1985
Pendidikan Terakhir : Ahli Madya Farmasi
Nomor STRTTK : 19850626/STRTTK_63/2007/2629
Alamat : Jl.Datu Tangiang, RT.05, Ds. Hampang, Kec. Hampang Kab. Kotabaru
Nomor Telepon : 08126401899

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi untuk Perpanjangan Surat Tanda Registrasi Tenaga
Teknis Kefarmasian (STRTTK)
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Ijazah Ahli Madya Farmasi 1 (satu) lembar
2. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) lama 1 (satu) lembar
3. Fotocopy KTP 1 (satu) lembar

Demikian Permohonan saya, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Kotabaru, 17 Mei 2016

Hormat Saya,

Henny Hariani Br Ginting, Amd.Farm

Perihal : Permohonan Memperoleh Surat Tanda Registrasi
Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)

Kepada Yth : Kotabaru, 17 Mei 2016

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan

Di-
Banjarmasin

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis
Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011, dengan data-
data sebagai berikut:
Nama Lengkap : Henny Hariani Br Ginting, AMF
Tempat Tanggal Lahir : Keriahen, 26 Juni 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D-III Farmasi, Akademi Analisis Farmasi & Makanan Sari Mutiara Medan
Tahun Lulusan : 2007
Alamat Rumah : Jl.Datu Tangiang, RT.05, Ds. Hampang, Kec. Hampang Kab. Kotabaru
Nama Sarana : Puskesmas Perawatan Hampang Kec. Hampang Kab. Kotabaru
Alamat : Jl. Antuin RT.01 Desa Hampang Kec. Hampang Kabupaten Kotabaru
No. HP : 0812 6401899
E-mail : kevin.jo.sinaga@gmail.com

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Fotocopy Ijazah Ahli Madya Farmasi
2. Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
3. Surat Pernyataan akan mematuhi peraturan perundang-undangan dan melaksanakan etika kefarmasian
4. Surat Rekomendasi kemampuan dari organisasi PAFI
5. Pas foto terbaru berwarna ukuran berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 2 x
3 cm sebanyak 2 (dua) lembar.
6. Surat Pernyataan Kesediaan Melapor ke Dinas Kesehatan

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Henny Hariani Br Ginting, Amd. Farm

 SURAT PERNYATAAN ASISTEN APOTEKER

BERSEDIA MEMATUHI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN MELAKSANAKAN

ETIKA KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Henny Hariani Br Ginting, AMd., Farm
Nama tempat kerja : Puskesmas Perawatan Hampang
Alamat : Jl. Antuin RT.01 Desa Hampang Kecamatan Hampang Kab. Kotabaru

Dengan ini menyatakan, bahwa saya selaku seorang Asisten Apoteker, selama saya bekerja dan mengabdi
tidak pernah dan tidak akan terlibat pelanggaran Peraturan Perundang-undangan di bidang Farmasi serta kode
etik kefarmasian.

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sesungguhnya,untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kotabaru, 17 Mei 2016

Yang membuat surat pernyataan,

Henny Hariani Br Ginting, AMd., Farm