Perihal ; Permohonan Rekomendasi perpanjangan Surat Tanda

Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian ( STRTTK )

K e p a d a Yth
Ketua PD. PAFI Kal sel
Sekretariat : Jl. Sultan Adam Komp. Mandiri Permai No. 55 RT.34 Banjarmasin
Di-
Kalimantan Selatan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap dengan gelar : Hj Haslida Yanti, A.Md.Farm

Tempat / Tanggal lahir
Jenis Kelamin
Nama Perguruan Tinggi
Alamat Rumah (sesuai KTP)
Telp./HP/WA
Nomor KTAN
: Pelaihari, 18 Januari 1981
: Perempuan
: Universitas Muhammadiyah Banjarmasin / Tahun Lulus : 2019
: Jl. Darma No.30 Rt. 014 Rw. 005 Pelaihari
: 085249610290
: 6301.19011981. 2. 060588

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan REKOMENDASI PAFI Surat Tanda
Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai dengan Permenkes RI. No.31 Tahum 2016
tentang Registrasi,izin Praktik dan Ijin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Surat Pengantar dari ketua PC PAFI setempat ( Wajib Ada )

b. Fotocopi Kartu Tanda Anggota Nasional ( KTAN ) PAFI
c. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir
d. Surat Pernyataan Mematuhi peraturan perundang undangan dan melaksanakan etika kefarmasian
e. Fotocopi STRTTK yang berlakunya minimal 6 bulan
f. Fotocopi SIPTTK yang masih berlaku
g. Fotocopy KTP yang masih berlaku
h. Pas Photo berwarna 3X4 sebanyak 2 (satu) lembar latar belakang merah
i. Fotocopy Sertifikat Kompetensi (SERKOM) yang masih berlaku (minimal 1 Tahun)
j. Naskah Sumpah / Janji ( WAJIB ADA )

Demikian atas perkenannya kami ucapkan terima kasih .

Pelaihari, 20 Mei 2023

Hormat Pemohon

Hj. Haslida Yanti, A.Md.Farm

 SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN MELAKSANAKAN ETIKA
KEFARMASIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Haslida Yanti, A.Md.Farm

Tempat / tgl lahir : Pelaihari, 18 Januari 1981
Jenis kelamin : Perempuan
Lulusan : D3 Farmasi / Universitas Muhammadiyah Banjarmasin
Tahun lulusan : 2019
Alamat rumah : JL. Darma No.30 Rt 014 Rw. 005 Pelaihari
Telpon HP / WA : 085249610290

Dengan ini menyatakan dengan sepenuh hati :

1. Selalu patuh pada perundang-undangan tentang kefarmasian
2. Taat dan patuh melaksanakan etika kefarmasian.
3. Selalu menjaga profesionalitas dan mengutamakan kepentingan masyarakat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dibaca dan dipahami serta
bersedia menerima sanksi sesuai dengan pelanggaran yang saya lakukan.

Pelaihari, 20 Mei 2023

Saya yang membuat pernyataan

(Hj. Haslida Yanti, A.Md.Farm)