Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi

Tenaga Teknis Kefarmasian ( STRTTK )

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo
Di -
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga
Teknis Kefarmasian (STRTTK) Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian,
dengan data-data sebagai berikut :
Nama Lengkap : Syifa Amalia Laudiu, S.Farm
Tempat, Tanggal Lahir : Manado, 28 September 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : S1- Farmasi Universitas Muhammadiyah Malang
Tahun Lulusan : 2021
Alamat Rumah : JJln. Tirta Dusun Huntu, Desa Modelomo, Kec. Tilamuta, Kab.
Boalemo, Gorontaloln. Thayeb Muh. Gobel, Desa. Ayula utara,
Kec. Bulango Selatan, Kabupaten Bone Bolango
Nama Sarana :-
Nomor HP : 0822-9363-2188
Email : syifalaudiu99@gmail.com

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopy KTP
b. Fotocopy Ijazah
c. Surat Pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika kefarmasian
d. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin praktek
e. Fotocopy Sertifikat Kompetensi
f. Fotocopy Surat Sumpah
g. Fotocopy rekomendasi organisasi profesi
h. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 2x3 cm
sebanyak 2 (dua) lembar
Demikian, dan atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon

Syifa Amalia Laudiu, S.Farm