Hal : Permohonan Perpanjangan Surat Tanda Registrasi

Tenaga Teknis Kefarmasian ( STRTTK )

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo

Di -

Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi
Tenaga Teknis Kefarmasian ( STRTTK ) Sesuai Peraturan Mentri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, dengan
data-data sebagai berikut :

Nama Lengkap : Nurdin Gani, Amd.Farm

Tempat, Tanggal Lahir : Paguat, 22 September 1991

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Lulusan : D-III Farmasi Universitas Negeri Gorontalo

Tahun Lulusan : 2013

Alamat Rumah : Kel. Pentadu, Kec. Paguat, Kab. Pohuwato

Nama Sarana : Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Bunda Kota Gorontalo

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopy KTP
b. Fotocopy Ijazah
c. Surat Pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etikan kefarmasian
d. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin praktek
e. Fotocopy Sertifikat Kompetensi
f. Fotocopy Surat Sumpah
g. Fotocopy rekomendasi organisasi profesi
h. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 2x3 cm
sebanyak 2 (dua) lembar

Demikian, dan atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon

Nurdin Gani, Amd.Farm