Hal : Perihal : Permohonan Memperoleh Surat Rekomendasi PC PAFI

Yang Terhormat,
Ketua PAFI PC Kota Gorontalo

Di -

Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan mendapatkan Rekomendasi Surat Tanda Registrasi Tenaga
Teknis Kefarmasian ( STRTTK ) Sesuai Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, dengan data-data sebagai berikut :

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan :
Tahun Lulusan :
Alamat Rumah :
Nama Sarana :
No. HP :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopy KTP
b. Fotocopy Ijazah
c. Surat Pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etikan kefarmasian
d. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin praktek
e. Fotocopy Sertifikat Kompetensi
f. Fotocopy Surat Sumpah
g. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 2x3 cm sebanyak
2 (dua) lembar
Demikian, dan atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon

(Nama Jelas & Gelar)