Perihal :

Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)

Kepada Yth:

Kepala Dinas Kesehatan Kota Samarinda

di-

Samarinda

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Desna Vinnytha Damanik A.md.Far

Alamat : Jl. Dayak Bahau II Blok cc/19 RT 21 Sempaja

Tempat/Tanggal Lahir : Samarinda / 13 Desember 1993

No.Telp/HP : 085348357179

Jenis Kelamin : Perempuan

Lulusan : D3 Farmasi

No.STRTTK : 19931213/STRTTK_64/2014/22174

Nama Sarana Ke-1 : RSU. Samarinda Medika Citra

Alamat : Jl.Kadrie Oening No.81

Nama Sarana Ke-2 : Toko Obat FAJAR 234

Alamat : Jl.Cipto Mangunkusumo No.019 Sengkotek

Nama Sarana Ke-3 :

Alamat :

Email :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Tenaga Tehknik
Kefarmasian (SIKTTK). Sesuai dengan PERMENKES No.889/MENKES/PER/2011 tentang:
Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP

2. Fotocopy Ijazah Terakhir

3. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya

4. Fotocopy STRTTK

5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi

6. Pas foto berwarna, ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar

7. Map warna Hijau

Demikian Surat permohonan ini. Atas perhatian di ucapkan terima kasih.

Samarinda, Juni 2017

Pemohon,

......................................