Nomor :

Lampiran :
Perihal : Permohonan Pencabutan SIP Tenaga Kesehatan
Kepada Yth;
Kepala Dinas Penanaman modal dan
Pelayanan Satu Pintu Kabupaten
Tangerang
di Tigaraksa
Dengan Hormat,
Yang bertanda Tangan dibawah ini:
Nama : ………………………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………………………….
………………………………………………….
Nama Sarana : …………………………………………………..
Alamat Sarana : …………………………………………………..
Jenis Tenaga Kesehatan : *(Dokter/Bidan/Perawat/Tenaga Kesehatan Lainnya …………………)
Dengan ini mengajukan Pencabutan tempat praktek pada alamat tersebut diatas, dan bersama ini
saya lampirkan :
1. Surat Izin Praktek ( SIP ) / Surat Izin Kerja ( SIK ) asli yang akan di cabut
2. Surat Keterangan Tidak Bekerja lagi dari Sarana Pelayanan Kesehatan.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Tangerang, …………….

Materai 6000,

(………………………..)

*. Lingkari Salah Satu Jenis Tenaga Kesehatan Sesuai yang di Ajukan