Perihal : Permohonan Pencabutan

Surat Izin Praktik (SIP)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu, Tenaga
Kerja dan Transmigrasi Kab. Pidie Jaya
Di
Meureudu

Dengan Hormat, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat Rumah :
No. STR :
Jenis SIP :

Dengan ini mengajukan SIP pada tempat praktik :

Nama sarana pelayanan :
Kesehatan
Alamat :

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktik lagi pada sarana pelayanan kesehatan
dengan alamat tersebut diatas. Bersama ini saya lampirkan :
1. Surat permohonan bermeterai Rp. 10.000,-;
2. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang akan dicabut;
3. Surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan;

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Meureudu,

Meterai
Rp. 10.000,-

( )