Perihal : Pencabutan SIP Dokter

Kepada YTH.

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu

Kota Banjarmasin

Di – Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

No. STR :

No. SIP :

Masa berlaku :

Alamat Praktek :

Dengan ini mengajukan permohonan pencabutan Surat Izin Praktek (SIP) saya pada :

Nama Sarana :

Alamat Sarana :

Dengan alasan Pindah Tempat Praktek sejak tanggal ____________________ , bahwa saya tidak lagi
menjadi______________________

di sarana tersebut. Bersama ini terlampir SIP asli untuk dikembalikan kepada Dinas Penanaman
Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kota Banjarmasin dan ditindaklanjuti sebagaimana mstinya.

Demikian surat ini saya buat, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Banjarmasin,