SURAT KUASA PENGAMBILAN SIP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir :

Alamat :

Nomor KTP :

Nomor Telepon :

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :

Nama :

Alamat :

Nomor KTP :

Nomor Telepon :

Tempat Bekerja : RSUD Serpong Utara

Untuk mewakili pencabutan Berkas Surat Izin Praktik (SIP) saya atas nama pemberi kuasa di
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan dengan alamat praktik di RSUD Serpong Utara.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tangerang Selatan, 09 Maret 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
6000

------------------------------------ dr. --------------------------------