P E M E R I N T A H K O T A K E D I R I

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN

JL. Wakhid Hasyim No. 64 Telp/Fax (0354) 773097
email : rsud_gambiran@yahoo.com
K E D I R I
Kode Pos 64114

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 445 / / 419.80 / 2016.

1. Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama : Yossi Satria Setiawan
b. Jabatan : Ketua Tim Penanggulangan HIV/AIDS
RSUD Gambiran Kota Kediri

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama :
b. Tempat/Tanggal Lahir :
c. No KTP / SIM :
d. Alamat :

2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, bahwa dari pemeriksaan

laboratorium dengan metode RAPID TEST yang dilaksanakan pada
tanggal ..................di RSUD Gambiran Kota Kediri dinyatakan :
* HASIL TES ANTI HIV : NON REAKTIF *

3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

An. DIREKTUR RSUD GAMBIRAN

KOTA KEDIRI
Ketua Tim Penanggulangan HIV/AIDS
RSUD Gambiran Kota Kediri

dr. Yossi Satria Setiawan

NIP. 19640920 199011 1 003