RSKD IBU DAN ANAK SITI FATIMAH No.

RM :
JI. Gunung Merapi No. 75
Kec. Lajangiru, Kec. Ujung Pandang Nama Pasien :
Makassar. Sulawesi Selatan
Telp. (0411) 3624956, 3620803 Tanggal Lahir :
Fax (0411) 3625784
Alamat :

FORMULIR HASIL SKRINING PENYAKIT JANTUNG BAWAAN KRITIS

Perbedaan
Nama
Saturasi Saturasi
Tanggal Saturas Pemeriksa
Skrining Umur Tangan Tangan Hasil
/ Jam u Kaki & Tanda
Kanan kanan dan
Tangan
Kaki
#1

#2

#3

KESIMPULAN LOLOS / GAGAL

TINDAKAN Memberi informasi kepada orang tua, Transfer NICU

Konsul Dokter Subspesialis/konsultan Jantung Anak

Catatan :
 Jika Saturasi 89% atau lebih rendah di tangan atau kaki maka dicatat
sebagai POSITIF/GAGAL
 Jika saturasi 90-94% di tangan kanan dan kaki, atau perbedaan keduanya
4% atau lebih dan sudah dilakukan pengukuran tiga kali maka dicatat
sebagai POSITIF/GAGAL
 Jika saturasu 95% atau lebih di tangan kanan atau kaki dengan perbedaan
kurang dari 4% maka dicatat sebagai NEGATIF/LOLOS