PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jalan Ngurah Rai No. 5-7 Telp (0361) 942230
Website : https://dpmptsp.gianyarkab.go.id email : sicantik.dpmptsp.gianyar@gmail.com
instagram @dpmptsp_gianyar
GIANYAR

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTEK PERAWAT GIGI

(SIPPG)
Nomor : - Kepada
Lamp. : 1 (Satu) Gabung Yth. Bupati Gianyar
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perwat Gigi c.q Kepala Dians Penanaman Modal
(SIPPG) dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Baru / Perpanjangan Kabupaten Gianyar.
Di-
Gianyar

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap beserta gelar : I Gusti Ayu Alit Arini

Alamat Pemohon : BR.Batanancak, Kel Mas, Kecamatan Ubud. Gianyar
Tempat Tanggal Lahir : Karangasem, 24 Juli 1973
Jenis Kelamin :P
Tahun Lulus : 2009
Nama Tempat Praktek : RS Ari Canti
Alamat Tempat Praktek : JL.Raya Mas Ubud. Gianyar
Nomor STR : 17 04 5 2 2 22-4318240
Alamat E-mail : gustiayualitarini@gmail.com
No. Telepon : 0821-4496-9875

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat Gigi (SIPPG) sesuai
dengan Peraturan Menteri Kesehatan No. 20 Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan praktek Terapis
Gigi dan Mulut

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Softcopy Surat Permohonan SIPPG
2. Softcopy KTP
3. Softcopy STR Perawat Gigi yang masih berlaku dan dilegalisir
4. Softcopy Ijazah yang dilegalisir
5. Softcopy Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Izin Praktek
6. Softcopy Surat Pernyataan memiliki tempat praktek dari pimpinan
7. Pas Foto Ukuran 4 x 6
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
10. Izin Lama ( Perpanjang)
Demikian, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Gianyar,16 Juni 2022

Pemohon,
Izin ini Dikenakan Materai
Tarif Rp. 0,- 10.000

( I Gusti Ayu Alit Arini )

**Maaf, petugas kami menolak segala bentuk pemberian dan gratifikasi