Kepada

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu
(SIPB) Satu Pintu Kabupaten Parigi Moutong
Di-
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yunita Sari, A.Md.Keb

Tempat, Tanggal Lahir: Palu, 10 Juli 1994
Jenis Kelamin. : Perempuan
Tahun Lulus : 2014
Nomor STR. : 26 02 5 2 2 22 – 4448815
No HP : 085398268844
Email : ariatihelena@gmail.com
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/Menkes/Per/x/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaran Praktek Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktek Bidan (SIPB) yang pertama dengan alamat di: UPTD Puskesmas Ampibabo Jalan Trans Sulawesi
Desa Ampibabo Kecamatan Ampibabo kabupaten Parigi Moutong
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan.
2. Foto Copy KTP.
3. Foto Copy BPJS
4. Foto Copy STR yang masih berlaku dan diLegalisir.
5. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiiki Surat Izin Praktek.
6. Surat Pernyataan memiliki tempat di Praktek Mandiri atau di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
di Luar Praktek Mandiri.
7. Foto Copy Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan.
9. Foto Copy Ijazah Terakhir minimal D3.
10. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 = 2 Lembar dan 3 x 4 = 2 Lembar.
11. Fc Kartu BPJS Kesehatan
12. Map Snelhekter warna biru.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Parigi, 8 Juni 2023

Hormat Kami
Pemohon

Yunita Sari, A.Md.Keb

Kepada
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu
 (SIPB) Satu Pintu Kabupaten Parigi Moutong
Di-
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ni Luh Kusumawati, A.Md.Keb

Tempat, Tanggal Lahir: Parigi, 9 November 1990
Jenis Kelamin. : perempuan
Tahun Lulus :2011
Nomor STR. : 26 02 5 2 2 22 - 4473953
No HP : 0813 5590 8880
Email : niluhkusumawati25@gmail.com

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/Menkes/Per/x/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaran Praktek Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktek Bidan (SIPB) yang pertama dengan alamat di: UPTD Puskesmas Ampibabo Kecamatan Ampibabo
kab. Parigi Moutong

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan.
2. Foto Copy KTP.
3. Foto Copy STR yang masih berlaku dan diLegalisir.
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiiki Surat Izin Praktek.
5. Surat Pernyataan memiliki tempat di Praktek Mandiri atau di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
di Luar Praktek Mandiri.
6. Foto Copy Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan.
8. Foto Copy Ijazah Terakhir minimal D3.
9. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 = 2 Lembar dan 3 x 4 = 2 Lembar.
10. Fc Kartu BPJS Kesehatan
11. Map Snelhekter warna biru.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Parigi, 15 Desember 2022

Hormat Kami
Pemohon

(Ni Luh Kusumawati, A.Md.Keb)